Als patienten overdrijven: de valkuilen in het achterhalen van bedrog
Patiënten zijn er in allerlei soorten en maten. Dat geldt eveneens voor hun klachten: vaak berusten ze op waarheid, maar soms zijn ze opzettelijk aangedikt, of, in extreme gevallen, geheel uit de duim gezogen. Om overdreven en verzonnen symptomen van echte symptomen te onderscheiden kan men tegenwoordig gebruik maken van tests die speciaal voor dat doel ontwikkeld zijn. In dit artikel gaan we dieper in op wat de uitslag van zo’n test nou precies betekent. We concluderen dat het grootste manco van deze tests is dat ze uitsluitend gedrag meten (namelijk specifieke antwoordpatronen) terwijl de motivatie achter het gedrag net zo belangrijk is bij het bepalen of er sprake is van opzettelijk overdreven of verzonnen klachten.
Afbeelding van Flickr (https://www.flickr.com/photos/59632563@N04/6104068209/in/photolist-aioWPk-Urqaxo-dkGgfD-UAcqew-bt29wL-kwsqSg-5cYfz-aKSUfa-7bEsuE-6pEVJb-WHYdrj-4D2gZW-5BMJWL-7x6SsM-V43euf-VeeXCL-TpDLZ2-U4adRE-pF4w2c-UDfrv8-xXe7P-7xaEZb-UzBZJu-4ocpcE-8VENMy-xXdZu-78bDgg-xXebu-SPhwaZ-U4aeb7-nEEU55-7x6Sq6-8fNUMD-TpDLdT-8VFtvq-d2AWt-TmMTKE-kLuNMF-ikS5DV-eyD1uB-qZkbG-WJ5akH-9nPHEZ-cvKLDd-9EAzM5-aqPFg-TCGvGp-9yc44F-nhh9Hj-UzBYDd), CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/)
Tara Singh Varma, een voormalig Nederlands politica, wist heel het land te overtuigen; zij leed aan kanker. Menigmaal verscheen zij in een rolstoel in de Tweede Kamer, totdat zij op een dag aankondigde haar functie naast zich neer te moeten leggen in afwachting op de dood. Maar Tara was helemaal niet ziek, zo bleek later. Zij was een simulant; ze wendde een aandoening voor om weg te kunnen komen met financiële wanpraktijken.
De Singh Varma-zaak is geen uniek geval. Gezondheidsklachten of beperkingen worden regelmatig opzettelijk overdreven of verzonnen om daarmee een tastbaar voordeel te behalen, iets wat men met de vakterm ‘simuleren’ aanduidt (zie Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen; DSM-5; American Psychiatric Association, 2014). Zulke voordelen variëren van schadevergoedingen, uitkeringen en speciale werk- of studie regelingen tot het ontduiken of ontlopen van plichten en het ontsnappen aan rechtsvervolging.
Wanneer mensen die zich ziek voordoen ongestoord hun gang kunnen gaan, gaat dit gepaard met hoge kosten voor de maatschappij. Zo werden in 2011 de totale kosten van overdreven of verzonnen klachten in de VS op maar liefst 20 biljoen dollar geschat (Chafetz & Underhill, 2013). Hadden de onderzoekers de bijkomende kosten die overdreven en verzonnen klachten met zich meebrengen (zoals verloren arbeidskracht) erbij opgeteld, dan was dit bedrag nog vele malen hoger uitgevallen. Van alle mensen in de VS die op doktersbezoek gaan wordt geschat dat maar liefst 30 tot 50 procent klachten overdrijft of verzint (Larrabee, Millis, & Meyers, 2009). Ook in eigen land liegen de cijfers er niet om: zo’n 30% van de psychiatrische patiënten blijkt verdachte scores te vertonen op tests die verzonnen of overdreven klachten kunnen achterhalen (Dandachi-FitzGerald, Ponds, Peters, & Merckelbach, 2011).
Overdreven en verzonnen klachten detecteren
Sinds de jaren 80 heeft het onderzoek naar opzettelijk overdreven en verzonnen klachten een hoge vlucht genomen (Berry & Nelson, 2010). Zo werd ontdekt dat zulke klachten vaak over het hoofd gezien wordt als clinici uitsluitend varen op hun intuïtie om klachten te inventariseren (Rosen & Phillips, 2004). Men raakte het erover eens dat clinici te allen tijde alert zouden moeten zijn op mensen die hun klachten overdrijven of verzinnen. Tests die dit kunnen achterhalen kwamen dan ook als geroepen: clinici konden voortaan dergelijke tests inzetten om de authenticiteit van mentale en fysieke klachten en beperkingen te meten. Het opsporen van simulerende patiënten kon beginnen.
Dat dit de leidende gedachte achter de tests was, is duidelijk te bespeuren in de eerste onderzoeken naar deze tests. Aanvankelijk werd er vanuit gegaan dat de tests ‘simuleren’ konden meten. Deze opvatting is onderhand achterhaald. Wanneer mensen klachten overdrijven of verzinnen zou dit kunnen leiden tot verdachte testscores, maar verdachte testscores zijn niet noodzakelijkerwijs het resultaat van simuleren. Het verzinnen van symptomen kan namelijk ook onderdeel zijn van een nagebootste stoornis. Bij een nagebootste stoornis – anders dan de naam doet vermoeden is dit een échte psychische stoornis – verzinnen patiënten symptomen om daarmee medeleven en aandacht te krijgen; het Syndroom van Münchhausen is hier een extreem voorbeeld van. Patiënten met het Syndroom van Münchhausen brengen zichzelf opzettelijk verwondingen toe om daarmee zorg en aandacht te krijgen. Bij simuleren en de nagebootste stoornis is er dus sprake van hetzelfde gedrag (symptomen veinzen), maar van een andere motivatie; bij simuleren is men uit op tastbare voordelen, bij de nagebootste stoornis wordt er gehunkerd naar medeleven en aandacht.
Niet alleen het overdrijven of verzinnen van symptomen leidt tot verdachte testscores; zulke scores kunnen ook het resultaat zijn van onvermogen, bijvoorbeeld door gebrekkige taalbeheersing of door aandoeningen waarbij het denkvermogen ernstig wordt aangetast, zoals dementie en schizofrenie. Ook het lukraak invullen van tests kan resulteren in verdachte scores. Uiteraard kan een onwillige testhouding ingegeven worden door andere motieven – frustratie, vermoeidheid, onverschilligheid – dan bij simuleren het geval is (zie ook Merckelbach, Giesbrecht, Jelicic, & Smeets, 2010).
Wat de tests wél meten
De tests meten dus niet simuleren. Ze meten zelfs niet overdreven of verzonnen klachten. Wat ze wél meten zijn specifieke antwoordpatronen die ontstaan door de neiging om bepaalde (ongeloofwaardige) antwoorden te geven. Er worden twee soorten antwoordpatronen onderscheiden: onderpresteren op vaardigheidstaken en over-rapporteren bij vragenlijsten en interviews. Bij onderpresteren heeft een patiënt de neiging om foute antwoorden te geven bij vaardigheidstaken (bijv. rekenopdrachten en geheugentaken), zelfs bij kinderlijk eenvoudige opgaven. Bij overrapporteren is een patiënt geneigd om in te stemmen met vele uiteenlopende symptomen, zelfs symptomen die uiterst zeldzaam zijn of in werkelijkheid niet bestaan.
De interpretatie van
verdachte scores
Zowel medische als psychologische tests zijn niet altijd betrouwbaar, en bij tests om verzonnen of overdreven klachten te achterhalen is dit niet anders (doorgaans geven de tests in 70 tot 90 procent van de gevallen de juiste uitkomst). Om het risico op een onjuist resultaat voor eerlijke patiënten met echte klachten zo klein mogelijk te maken, wordt aangeraden om minimaal twee tests af te nemen. Wanneer de klachten van een patiënt op beide tests als verzonnen of overdreven uit de bus komen, zou pas gesproken moeten worden van een verdacht antwoordpatroon (Victor, Boone, Serpa, Buehler, & Ziegler, 2009).
Om vervolgens te bepalen of een verdacht antwoordpatroon het gevolg is van simuleren, een nagebootste stoornis of van onwilligheid of oprecht onvermogen zal naar de situatie van de patiënt gekeken moeten worden. Er kan namelijk pas gerept worden over simuleren als een patiënt denkt dat er tastbare voordelen te behalen zijn door het overdrijven of verzinnen van symptomen. Of een patiënt voordeel haalt uit het verzinnen van klachten is ook niet eenvoudig vast te stellen, zo blijkt uit onderzoek van de Nederlandse psychiater Van Egmond. Die bevroeg 99 poliklinisch psychiatrisch patiënten en vond dat 41 er motieven op nahielden die weinig te maken hadden met behandeling en alles met tastbare voordelen en dat slechts 9 hier open over waren tegen hun behandelaar (van Egmond, Kummeling, & van Balkom, 2005). Dit laat zien dat patiënten er een verborgen agenda op na kunnen houden. Om vast te stellen of een patiënt simuleert moet er – naast het afnemen van tests – grondig gekeken worden naar de motivatie van de patiënt en eventuele belangen (uitkering, schadevergoeding, etc.) die de patiënt heeft bij het ‘ziek’ zijn.
Dokters en psychologen moeten ook terughoudend zijn met uitleggen van alarmerende testscores als een ‘roep om hulp’. Het kan best dat een patiënt klachten verzint om daarmee hulp te krijgen voor echte klachten, maar om te bepalen of iemand die klachten verzint daarnaast ook échte klachten heeft is onafhankelijke informatie nodig. Dat wil zeggen informatie die niet direct van de patiënt komt, zoals informatie via familie, vrienden, collega’s of sociale media. Verdachte antwoordpatronen – of ze nu veroorzaakt worden door verzonnen klachten, onwil, of onvermogen – zijn immers een indicatie dat er niet zonder meer vertrouwd kan worden op wat de patiënt zegt. De onafhankelijkheid van informatie over een patiënt is helaas lastig te beoordelen. Ook familie of vrienden kunnen een loopje nemen met de waarheid. Sociale media zijn een alternatieve bron voor gedragsobservaties; één foto, video of bericht kan al aantonen dat een patiënt minder hulpbehoevend is dan hij de dokter wil doen geloven. Denk bijvoorbeeld aan een patiënt die bij de dokter ernstige rugklachten heeft, maar op sociale media vrolijk te zien is op een voetbalveld of tennisbaan.
Conclusie
Vaststellen of mensen klachten verzinnen of overdrijven is, ondanks het bestaan van een veelvoud aan tests, niet eenvoudig. Het voornaamste probleem schuilt erin dat de tests gedrag meten maar niet de motivatie achter het gedrag. De belangrijkste boodschap van dit artikel is dan ook dat de interpretatie van verdachte testscores inzicht vergt in de motivatie van patiënten. Observeren hoe de patiënt zich gedraagt en informatie inwinnen over de situatie van de patiënt via familie, vrienden, collega’s, internet en sociale media zijn hierbij heel belangrijk. Enkel indien er – naast verdachte testscores – sterke aanwijzingen zijn dat iemand een tastbaar voordeel wenst te halen uit het ‘ziek’ zijn kan, met voorzichtigheid, gesteld worden dat men een simulant op het spoor is.
Referenties
- American Psychiatric Association. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Amsterdam: Boom.
- Berry, D. T. R., & Nelson, N. W. (2010). DSM-5 and malingering: A modest proposal. Psychological Injury and Law, 3, 295–303.
- Chafetz, M., & Underhill, J. (2013). Estimated costs of malingered disability. Archives of Clinical Neuropsychology, 28, 633–639.
- Dandachi-FitzGerald, B., Ponds, R. W. H. M., Peters, M. J. V., & Merckelbach, H. (2011). Cognitive underperformance and symptom overreporting in a mixed psychiatric sample. The Clinical Neuropsychologist, 25, 812–828.
- Iverson, G. L. (2006). Ethical issues associated with the assessment of exaggeration, poor effort, and malingering. Applied Neuropsychology, 13, 77–90.
- Larrabee, G. J., Millis, S. R., & Meyers, J. E. (2009). 40 Plus or Minus 10, a new magical number: Reply to Russell. The Clinical Neuropsychologist, 23, 841–849.
- Merckelbach, H., Giesbrecht, T., Jelicic, M., & Smeets. T. (2010). Kretenzers in surveys: Het probleem van de onzorgvuldige respondenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 663–669.
- Nelson, N. W., Sweet, J. J., Berry, D. T. R., Bryant, F. B., & Granacher, R. P. (2007). Response validity in forensic neuropsychology: Exploratory factor analytic evidence of distinct cognitive and psychological constructs. Journal of the International Neuropsychological Society, 13, 440–449.
- Rosen, G. M., & Phillips, W. R. (2004). A cautionary lesson from simulated patients. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 32, 132–133.
- Smith, G. P., & Burger, G. K. (1997). Detection of malingering: Validation of the Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS). Journal of the American Academy on Psychiatry and Law, 25, 180–183.
- Tombaugh, T. N. (1996). Test of Memory Malingering (TOMM). Toronto: Multi-Health Systems.
- van Egmond, J., Kummeling, I., & van Balkom, T. (2005). Secondary gain as hidden motive for getting psychiatric treatment. European Psychiatry, 20, 416–421.
- Victor, T. L., Boone, K. B., Serpa, J. G., Buehler, J., & Ziegler, E. A. (2009). Interpreting the meaning of multiple symptom validity test failure. The Clinical Neuropsychologist, 23, 297–313.
