Tijdschriftissue 1 2016

De patiënt als medebehandelaar van zijn chronische ziekte: zijn zorgverleners er klaar voor?

• geschreven door Bob Mulder & Milou van Belzen

 Afbeelding van Pxabay (https://pixabay.com/nl/diabetes-suiker-van-het-bloed-528678/), CC0 (https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/deed.nl)

Zelfmanagementondersteuning in diabeteszorg

Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat verpleegkundigen die type-II-diabetespatiënten ondersteunen in de huisartsenpraktijk moeite hebben met effectieve communicatie. Verpleegkundigen ervaren vaak dat hun communicatievaardigheden niet voldoende zijn om patiënten goed te helpen, waardoor patiënten meer moeite hebben om gezonder te leven. Ook voelen verpleegkundigen zich ongemakkelijk als zij niet enkel meer de rol vervullen van medisch expert, maar ook van gedragsveranderingscoach. Ze geven bijvoorbeeld graag advies over hoe de medicatie in te nemen, maar zijn het in mindere mate gewend om ook te luisteren naar de wensen en zorgen van de patiënt. Dit komt doordat de meesten nog opgeleid worden volgens het zogenaamde paternalistische model voor arts-patiëntcommunicatie: als expert weten zij wat medisch gezien het beste is voor de patiënt en dit principe is leidend tijdens de gesprekken met de patiënt. Hierdoor houdt de zorgverlener de controle over het gesprek, dat vooral op medische aspecten is gericht (Bensing, 2000). En dat terwijl voornamelijk de alledaagse problemen van patiënten zelfmanagement in de weg staan en het dus juist nodig is om hierover te praten (Mulder, Lokhorst, Rutten & Van Woerkum, 2014).

Dit soort problemen brachten ons ertoe om de communicatie van verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk nader te onderzoeken, om zodoende concrete aanbevelingen te kunnen doen om de communicatie effectiever te maken. Hiertoe hebben wij 7 verpleegkundigen in totaal 64 gesprekken met hun diabetespatiënten laten opnemen. Vervolgens zijn deze gesprekken geanalyseerd met behulp van het 5A's Model, dat de opeenvolgende stappen van effectieve zelfmanagementondersteuning beschrijft. Het 5A's Model geeft aan dat zelfmanagementondersteuning start met een (1) Evaluatie (Assessment) van het huidige gedrag, waarna de zorgverlener specifiek (2) Advies voor gedragsverandering kan geven. Daarna sluiten de patiënt en zorgverlener een (3) Akkoord met concrete nieuwe gedragspatronen (bijvoorbeeld afvallen). De zorgverlener blijft (4) Assisteren bij het overwinnen van barrières en het maken van (5) Afspraken om naleven van de doelen te garanderen.

Het 5A's Model vormt zo een leidraad, gebaseerd op gedragstheorieën uit de sociale en gezondheidspsychologie, waarmee communicatie geëvalueerd kan worden (Whitlock, Orleans, Pender & Allen, 2002). Ook is het 5A’s Model succesvol gebruikt als basis voor interventies in de zorg om rokers te helpen bij het stoppen (Lawn & Schoo, 2009).

De regie wordt (nog) niet uit handen gegeven

We hebben het 5A's Model op twee manieren gebruikt om de opgenomen gesprekken tussen zorgverleners en hun patiënten te evalueren. Ten eerste zijn we nagegaan of en hoe vaak de 5A's door de verpleegkundigen toegepast werden. Vervolgens hebben we gekeken hoe dit gebeurde, in vergelijking met gebruikscriteria van het model. Er bleek dat essentiële elementen van zelfmanagementondersteuning ontbraken in de communicatie, of niet optimaal werden toegepast.

Eerst zijn we nagegaan in hoeveel procent van de gesprekken elke A werd toegepast. Hieruit bleek dat er bijna altijd een (1) Evaluatie (Assessment van gezondheidsgedrag plaatsvond, maar dat er meestal geen aansluitend (2) Advies op volgde of gedragsdoelen werden afgesproken (zie tabel 1). Verder werden patiënten in minder dan 10% van de gesprekken geassisteerd bij het oplossen van hun zorgen of problemen die gedragsverandering in de weg konden staan.

Table 1

Daarna hebben we voor alle gevonden A’s gekeken hoe de verpleegkundigen deze communiceerden. We vonden dat de (1) Evaluatie (Assessment) van huidig gedrag bijna nooit leidde tot specifieke, kwantitatieve informatie over gezondheidsgedrag, terwijl dit idealiter wel zou moeten (Glasgow, Goldstein, Ockene & Pronk, 2004).  Dit kwam doordat verpleegkundigen veel gesloten vragen stelden waarop een antwoord met ‘ja’ of ‘nee’ volstond: "Eet u verder wel gezond?" of "Dus normaal gesproken bent u veel in beweging?" Deze vragen nodigden de patiënt niet uit om toe te lichten welke (gezonde) voeding de patiënt at, of hoeveel de patiënt bewoog. Dat resulteerde vervolgens in een onvoldoende specifiek en onpersoonlijk advies, waaraan ook geen gedragsdoelen werden verbonden: "Dus het is gezonder om zo'n afhaalmaaltijd maar eens in de zoveel tijd te eten." Als vervolgens vastgesteld werd welke barrières gedragsverandering in de weg stonden, dan werd niet samen met de patiënt gekeken naar hoe die opgelost konden worden: Verpleegkundige: “Ja, ja, dus eigenlijk dat moment dat u meteen thuis komt, dat is het moment waarop u de meeste kans hebt dat u nog zou gaan [wandelen]. Klopt dat?” Patiënt: “Het is, ja.” Verpleegkundige: “Maar dan gaat u niet want dan staat het eten op tafel.” Patiënt: “Precies ja, ik kom altijd om 7 uur en de kinderen wachten op mij. Dan zijn ze gelijk, allemaal samen eten daarom. Ja geen tijd, moet gelijk.” Verpleegkundige: “Ja is lastig.” Patiënt: “Ja ja, lastig.” Verpleegkundige: “Uhm, nou u weet het belang van de beweging.” Patiënt: “Ja, ja.”. De patiënt krijgt hierdoor niet de juiste ondersteuning waardoor zelfmanagement waarschijnlijk niet verbetert.

Conclusie

Uit ons onderzoek blijkt dat zorgverleners wel degelijk proberen om zelfmanagement van hun patiënten te ondersteunen. Deze nieuwe vorm van communiceren blijkt echter lastig te zijn en is vaak nog nieuw terrein voor veel zorgverleners. Deze gespreksvoering schiet dus tekort om patiënten te effectief helpen bij het zelf managen van hun ziekte. Gelukkig is de laatste jaren een tendens te zien naar een model van patiëntgerichte zorg, waarbij de wensen en dagelijkse zorgen van de patiënt wel leidend zijn in het gesprek (Bensing, 2000). Hierdoor krijgt de patiënt de mogelijkheid om actief als medebehandelaar én als expert over zijn eigen leven beslissen.

Ons onderzoek laat zien hoe psychologische gedragstheorieën, zoals het 5As model, gebruikt kunnen worden om communicatie te verbeteren. Wij vonden dat communicatie onder meer geoptimaliseerd kan worden door gestandaardiseerde evaluaties van patiëntgedrag te gebruiken. Deze bieden een basis om te komen tot advies en assistentie, toegespitst op de patiënt. Op die manier worden patiënten medebehandelaar en krijgen zij effectieve ondersteuning. Dergelijke communicatie draagt bij aan gevoelens van controle over de ziekte (Bandura, 1997) om de ziekte zelf te managen (Mulder, Van Lelyveld, Lokhorst, Van Woerkum, Prins & De Bruin, 2014).

Dit artikel is grotendeels gebaseerd op het proefschrift van Bob Mulder, promotor Cees van Woerkum, Communicating with the chronically ill: Effective self-management support in health care, 2014.

Literatuurlijst

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: Freeman.

Bensing, J. (2000). Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling, 39, 17-25.

Bodenheimer, T., Lorig, K., Holman, H., & Grumbach, K. (2002). Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA, 288, 2467-2475.

Glasgow, R. E., Goldstein, M. G., Ockene, J. K., & Pronk, N. P. (2004). Translating what we have learned into practice: principles and hypotheses for interventions addressing multiple behaviors in primary care. American Journal of Preventive Medicine, 27(2), 88-101.

Lawn, S., & Schoo, A. (2009). Supporting self-management of chronic health conditions: Common approaches. Patient Education and Counseling, 80, 205-211.

Mulder, B. C., van Belzen, M., Lokhorst, A. M., & van Woerkum, C. M. J. (2015). Quality assessment of practice nurse communication with type 2 diabetes patients. Patient Education and Counseling, 98, 156-161. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2014.11.006

Mulder, B. C., van Lelyveld, M. A. A., Vervoort, S. C. J. M., Lokhorst, A. M., van Woerkum, C. M. J., Prins, J. M., & de Bruin, M. (2014). Communication between HIV patients and their providers: A qualitative preference match analysis. Health Communication. Advance online publication, doi: 10.1080/10410236.2014.933017.

Mulder, B. C., Lokhorst, A. M., Rutten, G. E. H. M., & van Woerkum, C. M. J. (2014). Effective nurse communication with type 2 diabetes patients: A review. Western Journal of Nursing Research. Advance online publication. doi: 10.1177/0193945914531077

RIVM (2014). Een gezonder Nederland. Kernboodschappen van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Whitlock, E. P., Orleans, C. T., Pender, N., & Allen, J. (2002). Evaluating primary care behavioral counseling interventions: an evidence-based approach. American Journal of Preventive Medicine, 22, 267–284.