Tijdschriftissue 2 2019

‘Spontaniteit’ brengt nieuw inzicht in autisme-onderzoek

• geschreven door Annabel Nijhof

Er is een grote kans dat je iemand kent met de diagnose autisme. Het komt namelijk bij maar liefst één op de 150 mensen voor. Toch is er nog veel onwetendheid over wat autisme precies is en waar het vandaan komt. Tot nu toe weten onderzoekers dat mensen met autisme vaak problemen ondervinden in sociale situaties. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat ze zich moeilijk kunnen verplaatsen in iemand anders. Die vaardigheid om je in een ander te verplaatsen noemen we ‘Theory of Mind’. Uit een serie onderzoeken waarbij niet alleen naar het gedrag, maar ook naar de hersenactiviteit van deelnemers werd gekeken, is nu gebleken dat mensen met autisme vooral moeite hebben om zich spontaan in te leven in een ander. Als hen expliciet gevraagd wordt zich in te leven, lukt het vaak wel.

^{Afbeelding van Pixabay (https://pixabay.com/nl/illustrations/autisme-autistische-3285108/)}

Wat is autisme precies? 

De laatste jaren was de definitie van het begrip autisme vaak een punt van discussie bij experts. Men is het er in ieder geval over eens dat ‘autisme’ een breed spectrum is, dat wordt gekenmerkt door tekortkomingen in sociale interactie en communicatie en ook door beperkte, repetitieve patronen van gedrag en/of interesses (American Psychiatric Association, 2013). Sinds 2013 is de officiële term dan ook autismespectrumstoornis (kortweg ASS).

ASS is een ontwikkelingsstoornis; kenmerken van ASS worden vaak al vroeg in de ontwikkeling zichtbaar. Bij kinderen met ASS zien we, nog voordat ze een officiële diagnose krijgen, vaak op zeer jonge leeftijd al aanwijzingen voor sociale moeilijkheden. Ze maken bijvoorbeeld minder vaak oogcontact en reageren minder sterk op het horen van hun eigen naam (Ozonoff et al., 2010; Werner, Dawson, Osterling, & Dinno, 2000).

Autisme en ‘Theory of Mind’

Door de jaren heen hebben veel onderzoekers gezocht naar een verklaring voor de symptomen van ASS. Om de sociale problemen te verklaren, ontwikkelde men een theorie die stelde dat personen met ASS een verstoring hebben in het zogenaamde Theory of Mind (ToM)-vermogen. Dit is het vermogen om je te verplaatsen in de ‘mentale staat’ van een ander, zoals andermans emoties, overtuigingen, of bedoelingen (Premack & Woodruff, 1978). Wanneer je bijvoorbeeld een meisje van haar fiets ziet vallen, draagt ToM eraan bij dat je begrijpt dat ze misschien pijn heeft en mogelijk geholpen of getroost wil worden. Een ander voorbeeld: Je komt thuis van de supermarkt, maar bent iets heel belangrijks vergeten. Wanneer je partner dan zegt: ‘Je wordt bedankt!’, kun je dankzij ToM begrijpen dat de opmerking sarcastisch is en dat je partner niet écht dankbaar is. In allerlei sociale situaties is het dus erg belangrijk je in een ander te kunnen verplaatsen, en een probleem met ToM kan in zulke situaties tot veel onbegrip en moeilijkheden leiden.

Onderzoekers Apperly en Butterfill (2009) stelden voor dat er twee vormen van Theory of Mind zijn: spontaan en expliciet. Spontane ToM gebruik je uit jezelf: Je verplaatst je spontaan in een ander, zonder dat je daar nadrukkelijk om gevraagd wordt. Er zijn aanwijzingen dat zelfs baby’s van nog maar een paar maanden oud dit al doen. Het is een snel proces en daarom minder controleerbaar. Deze spontane ToM verwijst bijvoorbeeld naar dat je, in het voorbeeld van het meisje dat van haar fiets valt, bijna direct medelijden voelt en naar haar toe zou willen rennen. Expliciete ToM is een langzamer en meer weloverwogen proces dat je bewust kunt inzetten, maar dat daarom ook meer energie kost. Als er bijvoorbeeld een vriend naast je liep op het moment dat het meisje van haar fiets viel en die vriend vraagt: “Denk je dat ze écht pijn heeft of dat ze zich aanstelt?”, dan ga je hier expliciet over nadenken. Men dacht lange tijd dat het vermogen tot expliciete ToM zich bij kinderen zonder autisme pas rond het vierde levensjaar ontwikkelt. Voor de meeste testen die expliciete ToM meten is echter een goede taalvaardigheid nodig (Milligan, Astington, & Dack, 2007). Het zou dus ook kunnen dat expliciete ToM al eerder ontstaat, maar pas op vierjarige leeftijd te testen is vanwege de taalontwikkeling. 

Expliciete ToM

Onderzoek naar de rol van ToM in autisme richtte zich tot nu toe vooral op de expliciete vorm: Deelnemers kregen altijd de expliciete vraag om zich in een ander te verplaatsen. Een veelgebruikte expliciete taak waarmee we ToM meten is de  false-belief-taak, waarvan de ‘Sally en Anne-taak’ de meest bekende is (zie Afbeelding 1). In deze taak kijkt een deelnemer naar een animatiefilmpje, waarin een karakter, Sally, een voorwerp (bijvoorbeeld een bal) naar een bepaalde locatie verplaatst (bijvoorbeeld een mand). Daarna gaat Sally weg en verplaatst een ander karakter, Anne, zonder dat Sally het ziet, de bal naar een andere locatie (bijvoorbeeld een doos). Sally heeft dus als zij terugkomt een verkeerde overtuiging (een false belief) over waar de bal is: Zij denkt dat die nog altijd in de mand ligt. De deelnemer wordt vervolgens gevraagd aan te geven waar Sally, als ze terugkeert, de bal zal zoeken. Men neemt aan dat wanneer de deelnemer zich verplaatst in de false belief van Sally, hij of zij correct zal antwoorden dat Sally in de mand zal gaan zoeken, ook al weet de deelnemer dat de bal eigenlijk in de doos ligt. De deelnemer is dan geslaagd op deze test. Als de deelnemer zich niet in Sally kan verplaatsen (bijvoorbeeld omdat hij of zij nog te jong is of een probleem heeft met ToM), zal hij of zij redeneren vanuit zijn of haar eigen perspectief en dus denken dat Sally in de doos gaat zoeken.

Afbeelding 1. De ‘Sally en Anne’-taak, een voorbeeld van een  false-belief-taak. Bron: Autism: Explaining the Enigma (Frith, 1989). Illustrator: Axel Scheffler.

Aanvankelijk leken kinderen met ASS inderdaad moeite te hebben met zulke expliciete ToM-taken (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985). Toch leek het ToM-probleem de sociale moeilijkheden van autisme niet volledig te kunnen verklaren, er waren namelijk twee belangrijke kritiekpunten. Ten eerste liet vervolgonderzoek zien dat zowel kinderen als volwassenen met ASS regelmatig wél slaagden op expliciete ToM-taken, zelfs op meer ingewikkelde taken (Scheeren, de Rosnay, Koot, & Begeer, 2013; Spek, Scholte, & Van Berckelaer-Onnes, 2010). Dit gold in het bijzonder voor personen met hoogfunctionerend autisme: Personen met autisme met normale of bovengemiddelde intelligentiescores. Toch ervaren ook zij in het dagelijks leven wel degelijk moeilijkheden op sociaal vlak. Het tweede belangrijke punt van kritiek op de oorspronkelijke ToM-theorie was dat deze theorie de vroege sociale symptomen van ASS niet voldoende kon verklaren. Sommige van deze symptomen, zoals de verminderde reactie op het horen van de eigen naam, worden namelijk al waargenomen in het eerste levensjaar, terwijl expliciete ToM zich waarschijnlijk pas op latere leeftijd ontwikkelt. 

Spontane ToM

In het dagelijks leven krijg je geen expliciete vragen over de gedachten van anderen: Je moet snel en spontaan kunnen reageren op veranderende sociale situaties en emoties. Sinds kort denken onderzoekers daarom dat personen met ASS het vooral moeilijk hebben met spontane ToM. Dit zou een verklaring kunnen bieden voor beide bovenstaande punten van kritiek. Ten eerste zouden personen met hoogfunctionerend autisme tijdens expliciete taken (zoals de ‘Sally en Anne-taak’) strategieën kunnen gebruiken, waarmee ze voor hun moeilijkheden met ToM kunnen compenseren. Dankzij de duidelijke instructies op zulke taken kunnen ze door logisch te redeneren hun probleem met ToM omzeilen (Frith & Frith, 2012). Pas zodra ze spontaanhun ‘Theory of Mind’ moeten gebruiken, ontstaan voor personen met ASS de moeilijkheden. Wanneer ze bijvoorbeeld de bedoelingen van een onbekend persoon moeten inschatten, is er niemand die expliciet aan ze vraagt: ‘Wat denk je dat hij van plan is?’ Zo krijgen ze minder gelegenheid om te compenseren voor hun tekortkoming in Theory of Mind. Die tekortkoming zal in zulke spontane sociale situaties dus meer naar voren komen dan tijdens het uitvoeren van een taak met expliciete instructies. Ten tweede zou een tekort in spontane ToM de vroege sociale symptomen van ASS kunnen verklaren, aangezien spontane ToM al op heel jonge leeftijd ontstaat, zelfs al voor het eerste levensjaar (Kovács, Téglás, & Endress, 2010).

Ons onderzoek

In een reeks nieuwe studies vanuit de Universiteit Gent is om bovenstaande redenen de rol van spontane ToM in ASS verder onderzocht. Er waren al aanwijzingen voor moeilijkheden met spontane ToM in ASS. Senju (2012) liet zien dat wanneer personen met ASS filmpjes zien zoals die van Sally en Anne, maar zonder er een expliciete vraag over te krijgen, ze minder vaak spontaan naar de plek kijken waar Sally denkt dat de bal ligt. Ze lijken dus minder rekening te houden met de false beliefvan Sally. In onze studies zijn wij op dit onderwerp verder gegaan, waarbij we ook een directe vergelijking met expliciete ToM hebben gemaakt. Hierbij werd zowel het gedrag van de deelnemers (met en zonder ASS) als hun hersenactiviteit onderzocht. Dankzij eerder onderzoek met functional magnetic resonance imaging (f MRI) weten we namelijk dat een bepaald netwerk in de hersenen meer actief is wanneer we expliciete ToM gebruiken (Schurz, Radua, Aichhorn, Richlan, & Perner, 2014). De vraag is of dit netwerk ook actief is tijdens spontane ToM, en wat de verschillen zijn tussen personen met en zonder ASS. Om deze vraag te beantwoorden vergeleken we allereerst de reacties en hersenactiviteit van volwassenen met en zonder ASS tijdens een spontane en een expliciete  false-belief-taak, waarbij we vooral verschillen verwachtten op de spontane taak. Ten tweede bestudeerden we de hersenactiviteit bij deelnemers in reactie op het horen van hun eigen naam. Dit deden we omdat die reactie bij kinderen met ASS verminderd is en omdat reageren op je naam in alledaagse sociale situaties erg belangrijk is. Wanneer iemand je naam zegt, is dit bijna altijd omdat diegene je aandacht wil trekken of een gesprek met je wil starten. Je moet dus spontaan ToM gebruiken om die bedoeling te begrijpen en adequaat te reageren op je eigen naam, een vaardigheid die erg belangrijk is voor succesvolle sociale communicatie (Kampe, Frith, & Frith, 2003).

De ‘Buzz Lightyear-taak’

Voor het vergelijken van spontane en expliciete ToM over false beliefs creëerden we de ‘Buzz Lightyear-taak’. In deze taak bekijkt de deelnemer video’s. Zowel de deelnemer als een figuur in de video (Buzz Lightyear) zien een bal bewegen naar een bepaalde locatie: ofwel achter een scherm, ofwel weg uit de scène (zie Afbeelding 2). Op een bepaald moment verlaat Buzz de scène. Nadat Buzz weg is, verandert de bal in sommige video’s nog van locatie. Zo ontstaan er verschillende video’s: Soms is Buzz’ idee over de locatie hetzelfde als dat van de deelnemer (true belief), soms verschilt Buzz’ idee over de locatie van dat van de deelnemer (false belief). Er zijn vier mogelijkheden: 1. Buzz en de deelnemer verwachten allebei dat de bal achter het scherm ligt. 2. Ze denken allebei van niet. 3. Alleen Buzz denkt dat de bal er ligt. 4. Alleen de deelnemer denkt dat de bal er ligt. Als Buzz terugkeert, valt het scherm naar beneden en blijkt de bal (compleet willekeurig) wel of niet achter het scherm te liggen. De deelnemer moet zo snel mogelijk op een knop drukken als de bal achter het scherm verschijnt. De vraag is nu of hoe snel deelnemers op de knop drukken niet alleen wordt beïnvloed door waar de deelnemer zelf verwacht dat de bal is, maar ook door de verwachting van Buzz. Reageert de deelnemer sneller omdat Buzz verwachtte dat de bal achter het scherm zou liggen? Dat zou betekenen dat de deelnemer uit zichzelf (spontaan) rekening heeft gehouden met de verwachting van Buzz: een teken van spontane ToM. 

Afbeelding 2. Een momentopname uit een video van de Buzz Lightyear-taak. We zien Buzz, en de bal die wegrolt van het scherm. Aan het eind van elke video valt het scherm om, en moet de deelnemer zo snel mogelijk op een knop drukken als de bal daarachter ligt.

Nadat de deelnemer wel of niet op de knop heeft gedrukt, verschijnt na afloop van de video soms nog een vraag. Door toevoeging van deze vragen ontstaan een spontane én een expliciete versie van de taak. In de spontane versie heeft de vraag niets te maken met de beliefvan Buzz: De vraag is ‘Droeg Buzz een blauwe kap?’ – de kap was blauw of rood. De deelnemer wordt hier dus nooit expliciet gevraagd om na te denken over de beliefsvan Buzz. In de expliciete versie wel, daar is de vraag namelijk: ‘Dacht Buzz dat de bal achter het scherm lag?’ Zo kan direct worden vergeleken wat er gebeurt als de deelnemer spontaan of expliciet ToM gebruikt.

De resultaten

In twee studies onderzochten we mensen zonder ASS-diagnose, in een derde studie vergeleken we mensen met en zonder ASS, tijdens het uitvoeren van de Buzz-taak. Zoals verwacht toonde de snelheid waarmee deelnemers op de knop drukten aan dat deelnemers spontaan hun Theory of Mind gebruikten: In alle studies reageerden deelnemers (ook die met ASS) sneller op het zien van de bal als Buzz de bal verwachtte. Dit patroon was hetzelfde tijdens de expliciete versie van de taak. Het lijkt er dus op dat alle deelnemers rekening hielden met de verwachting van Buzz, zowel spontaan als expliciet. We vroegen personen zonder ASS-diagnose hoeveel kenmerken van autisme zij bij zichzelf herkenden, en vonden een verband tussen autisme-kenmerken en spontane ToM: Mensen met meer autisme-kenmerken hielden minder vaak spontaan rekening met de verwachtingen van Buzz dan mensen met minder autisme-kenmerken. Een verschil in reactietijden leek ook aanwezig tussen een groep volwassenen met ASS (21 personen) en een groep zonder ASS (24 personen), maar deze verschillen bleken niet significant. Wel vonden we met behulp van f MRI verschillen tussen de twee groepen in de activatie van een specifiek hersengebied dat eerder al geassocieerd werd met ToM. Dit gebied ligt op de kruising van de temporale en pariëtale kwab van de hersenen en heet daarom de ‘temporopariëtale junctie’. Bij personen met ASS was minder activatie te zien in dit hersengebied tijdens het kijken naar de video’s dan bij personen zonder ASS, zowel voor spontane als voor expliciete ToM.

Al vonden we dus geen significant verschil in reactietijd tussen een groep volwassenen met en een groep zonder ASS, er lijken toch aanwijzingen te zijn dat er een relatie is tussen autisme en verminderde spontane ToM. Dit zagen we zowel in het gedrag als in de hersenactiviteit van de deelnemers. Toch zijn er zeker nog vragen voor toekomstig onderzoek. We vonden immers tegen onze verwachtingen in, dat volwassenen met ASS zich óók spontaan inleefden in Buzz, al leken ze dit wel in mindere mate te doen. Bovendien bleven andere verschillen tussen de twee groepen mogelijk onopgemerkt doordat er maar 21 volwassenen met ASS getest kon worden. Toekomstige studies naar spontane (en expliciete) ToM met grotere steekproeven zijn daarom gewenst.

Reactie op eigen naam

Een tweede methode waarmee we alledaagse spontane ToM onderzochten, was door te kijken naar de reactie van deelnemers op het horen van hun eigen naam. Eerder onderzoek liet zien dat het horen van je eigen naam een heel sterke reactie in de hersenen uitlokt, zelfs bij mensen die slapen of in coma zijn (Perrin et al., 2006). Zoals eerder genoemd reageren jonge kinderen met een verhoogde kans op ASS minder vaak op hun eigen naam; dit is zelfs één van de sterkste voorspellers van een latere ASS-diagnose (Werner et al., 2000). Het doel van deze studie was om te onderzoeken of deze reactie op het horen van de eigen naam bij volwassenen met een ASS-diagnose nog altijd verminderd is. Al kennen zij inmiddels hun naam en reageren ze erop, een ongewone reactie in de hersenen zou kunnen duiden op een dieperliggend sociaal probleem. Met behulp van elektro-encefalografie (EEG; een techniek om de hersenactiviteit te meten) bekeken we bij een groep volwassenen met ASS en een groep zonder ASS de hersenrespons op het horen van de eigen naam (in vergelijking met namen van een bekende en een onbekende ander).

Er was een zeer duidelijk verschil tussen deze twee groepen: De volwassenen zonder ASS vertoonden een veel grotere hersenrespons in reactie op hun eigen naam in vergelijking met andere namen. Dit effect was volledig afwezig bij volwassenen met ASS: Zij vertoonden op geen enkele van de namen een versterkte reactie. Dit verschil leek voort te komen uit verminderde activatie van de temporopariëtale junctie, het gebied waarin ook verschillen werden gevonden tijdens de Buzz Lightyear-taak. Dit wijst er opnieuw op dat dit hersengebied minder goed functioneert bij mensen met ASS in spontane sociale situaties. Het feit dat de reactie op de eigen naam niet alleen bij jonge kinderen met een verhoogd risico op ASS, maar ook bij volwassenen met ASS verminderd is, draagt bovendien bij aan ons begrip over de sociale moeilijkheden die personen met ASS ervaren.

Conclusie

Met deze reeks onderzoeken hebben we aanwijzingen gevonden dat tekortkomingen in spontane ToM een rol spelen in ASS, al waren niet alle resultaten eenduidig en is er meer onderzoek nodig. Een probleem met spontane ToM biedt een mogelijke verklaring voor de sociaal-communicatieve moeilijkheden van personen met ASS. Ook zou dit probleem met spontane ToM kunnen verklaren waarom deze moeilijkheden blijvend aanwezig zijn, onafhankelijk van het ontwikkelingsniveau van een persoon, en zowel bij zeer jonge kinderen met een verhoogde kans op een diagnose als bij volwassenen met ASS. In ons onderzoek werd zowel voor de verschillen in ToM als voor de ongewone respons op de eigen naam de betrokkenheid van de temporopariëtale junctie aangetoond. Dit wijst op een cruciale rol van dit hersengebied bij de sociale moeilijkheden gerelateerd aan ASS, in overeenstemming met eerder onderzoek. Daarmee is het echter nog niet duidelijk of de verminderde activatie van dit gebied bij iemand met ASS inderdaad de dagelijkse problemen in sociale situaties veroorzaakt. Dit zou een goed aanknopingspunt zijn voor verder onderzoek naar deze ontwikkelingsstoornis.

Referenties

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Apperly, I. A., & Butterfill, S. A. (2009). Do humans have two systems to track beliefs and belief-like states? Psychological Review, 116(4), 953–970. https://doi.org/10.1037/a0016923

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a “theory of mind”? Cognition, 21(1), 37–46. https://doi.org/10.1016/0010-0277(85)90022-8

Frith, C. D., & Frith, U. (2012). Mechanisms of social cognition. Annual Review of Psychology, 63, 287–313. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-120710-100449

Firth, U. (1989). Autism: Explaining the Enigma. Blackwell Publishing.

Kampe, K. K. W., Frith, C. D., & Frith, U. (2003). “Hey John”: Signals conveying communicative intention toward the self activate brain regions associated with “mentalizing,” regardless of modality. The Journal of Neuroscience, 23(12), 5258–5263. https://doi.org/10.1002/hbm.21164

Kovács, Á. M., Téglás, E., & Endress, A. D. (2010). The social sense: susceptibility to others’ beliefs in human infants and adults. Science (New York, N.Y.), 330(6012), 1830–1834. https://doi.org/10.1126/science.1190792

Milligan, K., Astington, J. W., & Dack, L. A. (2007). Language and theory of mind: Meta-analysis of the relation between language ability and false-belief understanding. Child Development, 78(2), 622–646. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2007.01018.x

Ozonoff, S., Iosif, A.-M., Baguio, F., Cook, I. C., Hill, M. M., Hutman, T., … Young, G. S. (2010). A prospective study of the emergence of early behavioral signs of autism. Journal of the 

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49(3), 256-266-e2. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2009.11.009

Perrin, F., Schnakers, C., Schabus, M., Degueldre, C., Goldman, S., Brédart, S., … Laureys, S. (2006). Brain response to one’s own name in vegetative state, minimally conscious state, and locked-in syndrome. Archives of Neurology, 63(4), 562–569. https://doi.org/10.1001/archneur.63.4.562

Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1(4), 515–526. https://doi.org/10.1017/S0140525X00076512

Scheeren, A. M., de Rosnay, M., Koot, H. M., & Begeer, S. (2013). Rethinking theory of mind in high-functioning autism spectrum disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(6), 628–635. https://doi.org/10.1111/jcpp.12007

Schurz, M., Radua, J., Aichhorn, M., Richlan, F., & Perner, J. (2014). Fractionating theory of mind: A meta-analysis of functional brain imaging studies. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 42, 9–34. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.01.009

Senju, A. (2012). Spontaneous Theory of Mind and Its Absence in Autism Spectrum Disorders. The Neuroscientist, 18(2), 108–113. https://doi.org/10.1177/1073858410397208

Spek, A. A., Scholte, E. M., & Van Berckelaer-Onnes, I. A. (2010).  Theory of mind in adults with HFA and asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 280–289. https://doi.org/10.1007/s10803-009-0860-y

Werner, E., Dawson, G., Osterling, J., & Dinno, N. (2000). Brief report: Recognition of autism spectrum disorder before one year of age: A retrospective study based on home videotapes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(2), 157–162. https://doi.org/10.1023/A:1005463707029