Zet placebo-effect in om pijn te verlichten

Stel je voor: je verstandskies is net verwijderd. Je kan daardoor nog een aantal dagen last hebben van flinke pijn. Normaal gesproken zou de arts je een pijnstiller geven, vaak paracetamol of ibuprofen. Dit helpt doorgaans heel goed. Maar wat als de arts je geen pijnstiller geeft, maar slechts een suikerpil of een capsule met enkel wat vulmiddel? Zou zo’n placebo helpen de pijn te verlichten?

Afbeelding van Pixabay (https://pixabay.com/nl/photos/cure-drug-dosis-de-ziekte-apotheek-1006798/)

Placebo-effecten, een cruciale rol voor verwachtingen

Het antwoord op de vraag of een placebo pijn kan verlichten, vinden we in onderzoek naar placebo-effecten. De laatste decennia zien we een grote, toenemende interesse voor placebo-effecten in wetenschappelijk onderzoek en wordt dit meer en meer herkend als een belangrijk fenomeen in de gezondheidszorg (Colagiuri, Schenk, Kessler, Dorsey, & Colloca, 2015). Want ja, placebo’s kunnen pijn verlichten (Peerdeman et al., 2016a; Vase, Petersen, Riley, & Price, 2009). En dat is opvallend, want een placebo bevat per definitie geen actieve bestanddelen, slechts suiker, vulmiddel of andere elementen die op zichzelf de pijn niet zullen beïnvloeden. Hoe kan een placebo dan toch pijn beïnvloeden? En wat kunnen we leren van placebo-effecten?

De belangrijkste oorzaak voor het optreden van placebo-effecten ligt in de verwachtingen die mensen hebben over placebo’s (Benedetti, 2014; Horing, Weimer, Muth, & Enck, 2014; Kirsch, 1997). De verwachting dat een placebo de pijn kan verlichten kan ervoor zorgen dat dit ook werkelijk gebeurt (Peerdeman et al., 2016a; Vase et al., 2009). Als de arts in het voorbeeld hierboven verteld had dat de placebo een krachtige pijnstiller was, dan had je waarschijnlijk verwacht dat dit werkelijk zo zou zijn en was de pijn waarschijnlijk ook daadwerkelijk minder.

Als we de mogelijke bijwerkingen van pijnstillers in acht nemen (denk aan maag- en darmklachten en vermoeidheid) en als placebo’s pijn effectief kunnen verlichten, kunnen we dan misschien maar beter placebo’s voorschrijven? Nee, dat zal ik de meeste gevallen niet wenselijk zijn. Immers, het voorschrijven van placebo’s gaat doorgaans samen met misleiding en dat kan nadelige gevolgen hebben (maar zie (Charlesworth et al., 2017)). De patiënt ervaart mogelijk inderdaad minder pijn wanneer een arts een placebobehandeling geeft en deze aanprijst als een krachtige pijnstiller, maar het is de vraag wat er gebeurt als de patiënt ontdekt dat de arts misleidende informatie gegeven heeft. Het risico bestaat dat een patiënt het vertrouwen in de behandeling, de arts of zelfs de zorg in het geheel verliest, waardoor toekomstige behandelingen misschien juist minder effectief zullen zijn of überhaupt niet opgezocht zullen worden. Daarnaast, hoewel de effecten van placebo’s soms vergelijkbaar zijn met die van het actieve medicijn waarmee ze vergeleken worden (Vase, Robinson, Verne, & Price, 2003), ze zijn doorgaans kleiner en nemen meestal af over tijd (Au Yeung, Colagiuri, Lovibond, & Colloca, 2014; Colloca & Benedetti, 2006).

Placebo-effecten benutten zonder placebo's

We hebben geen placebo’s nodig om gebruik te kunnen maken van placebo-effecten. Placebo-effecten treden namelijk niet alleen op na gebruik van nepbehandelingen, maar kunnen in principe optreden bij alle mogelijke actieve behandelingen. Dit wordt mooi geïllustreerd in onderzoek waarin een open-hidden design wordt gebruikt, waarbij mensen bewust ofwel onbewust medicatie krijgen, zoals in een studie van Amanzio en collega’s (2001). De helft van een groep patiënten die een operatie van de thorax (borstkas) onderging kreeg een veelgebruikte, krachtige pijnstiller (bijv. buprenorfine) via een injectie toegediend door een arts die aan het bed verscheen, waarbij de arts vertelde dat het een krachtige pijnstiller was die de pijn binnen enkele minuten zou verlichten. De andere helft van de patiënten kreeg dezelfde pijnstiller automatisch toegediend via een pomp, zonder dat een arts of verpleegkundige aanwezig was, en zonder dat de patiënt zich er bewust van was dat een pijnstiller toegediend werd. De patiënten die zich bewust waren dat ze een pijnstiller kregen ervaarden minder pijn en hadden ook minder pijnmedicatie nodig. Een andere studie toonde hoe Maxalt, een medicijn voor migraine, veel effectiever was in het behandelen van migraineaanvallen wanneer mensen zich bewust waren dat het echt Maxalt was, in vergelijking met wanneer zij dachten dat het een placebo was of wanneer ze hier onzeker over waren (Kam-Hansen et al., 2014). Deze studies tonen hoe verwachtingen de effecten van daadwerkelijk actieve behandelingen kunnen versterken. Opvallend is daarbij nog dat het pijnstillende effect van een medicijn zelfs helemaal omgedraaid kan worden wanneer verteld wordt dat het medicijn de pijn verergert (Aslaksen, Zwarg, Eilertsen, Gorecka, & Bjørkedal, 2015).

Verwachtingen optimaliseren

Placebo-effecten spelen dus een rol bij vele, misschien wel alle, behandelingen. Daar kunnen we gebruik van maken. Hiervoor kunnen we kijken naar hoe verwachtingen over de uitkomsten van (placebo-)behandelingen, en daarmee placebo-effecten, tot stand komen. In psychologische leertheorieën worden doorgaans drie verschillende leerprocessen beschreven die verwachtingen kunnen vormen: leren via instructies (bijv. verbale suggestie), leren via klassieke conditionering (directe ervaring van de samenhang tussen stimuli en/of gebeurtenissen) en observationeel leren (‘afkijken’ bij anderen) (Bandura, 1977; Colagiuri et al., 2015; Kirsch, 1985; Peerdeman, van Laarhoven, Peters, & Evers, 2016b). Het beïnvloeden van verwachtingen via deze leerprocessen biedt mogelijkheden om placebo-effecten in de zorg te benutten, om zo de behandeling van pijn en andere klachten te optimaliseren.

Misschien wel het belangrijkste zijn de instructies die een arts of andere zorgverlener geeft bij een behandeling. De instructie dat een placebo de pijn aanzienlijk kan verminderen kan daadwerkelijk pijn verlagen, soms zelfs in dezelfde mate als een actieve behandeling. De kracht van instructies, over de uitkomsten van zowel actieve als placebobehandelingen, is herhaaldelijk gebleken uit experimenteel labonderzoek en uit meer klinisch onderzoek bij mensen die zojuist een pijnlijke medische procedure zoals een operatie (bijv. voor het verwijderen van een verstandkies) hebben ondergaan (Peerdeman et al., 2016a; Vase, Riley, & Price, 2002). Deze bevindingen tonen dat het benoemen en benadrukken van de positieve effecten van een behandeling de behandeluitkomsten kan verbeteren. Hierbij dient wel gewaakt te worden dat verwachtingen reëel zijn; overmatig positieve verwachtingen kunnen mogelijk tot teleurstelling of erger leiden en informatie over mogelijke schadelijke bijwerkingen mag niet genegeerd worden.

Bij conditionering gaat het veelal om de invloed van eerdere ervaringen met behandelingen op verwachtingen en daarmee op huidige en toekomstige behandelervaringen. Dit is minstens net zo belangrijk als de instructies die een zorgverlener geeft. Een voorbeeld van klassieke conditionering is wanneer iemand die regelmatig paracetamol gebruikt om hoofdpijn tegen te gaan en hier herhaaldelijk veel baat bij heeft, de effecten na verloop van tijd al ervaart nog voordat de farmacologische ingrediënten daadwerkelijk hun werk kunnen doen. In het lab wordt conditionering van placebo-effecten doorgaans onderzocht door elke keer wanneer een placebobehandeling (bijv. een reguliere crème of de zogenaamde activatie van een medisch apparaat) gegeven wordt, minder intense pijnstimulatie te geven (bijv. een minder pijnlijke hitteprikkel) dan wanneer geen behandeling gegeven wordt. Op deze manier leren mensen de placebo te associëren met pijnvermindering waardoor uiteindelijk de placebobehandeling alleen voor pijnvermindering kan zorgen. Onderzoek in het lab toont herhaaldelijk het belang van conditionering voor placebo-effecten op pijn en toont dat de effecten met name sterk zijn wanneer iemand zelf ervaart én wanneer verteld wordt dat een (placebo)behandeling effectief is (Bąbel et al., 2017; Bartels et al., 2014; Klinger, Soost, Flor, & Worm, 2007; Peerdeman et al., 2016a).

Enkele studies tonen dat placebo-effecten ook opgewekt kunnen worden door te observeren wat anderen ervaren. Wanneer onderzoeksdeelnemers zagen dat een andere deelnemer (een acteur) die de procedure voordeed elke keer dat een placebo-electrode geactiveerd werd minder pijn ervaarde, rapporteerden zij ook zelf minder pijn wanneer zij vervolgens de placebobehandeling kregen (Colloca & Benedetti, 2009). Ook wanneer een vergelijkbare conditioneringsprocedure op video getoond werd, bleek deze effectief (Hunter, Siess, & Colloca, 2014).

Aan de drie bovengenoemde leerprocessen die verwachtingen kunnen vormen, kunnen we mogelijk nog een vierde toevoegen: mentale verbeelding. Uit eerder onderzoek weten we dat verbeelding van een gebeurtenis (bijv. een auto-ongeluk) kan leiden tot verhoogde verwachtingen dat dit werkelijk zal gebeuren (Carroll, 1978; Gregory, Burroughs, & Ainslie, 1985). En eerder werd ook gevonden dat verbeelding van pijnvermindering (bijv. door een verdoofd gevoel voor te stellen) tot daadwerkelijke pijnvermindering kan leiden (Fardo, Allen, Jegindo, Angrilli, & Roepstorff, 2015; Kwekkeboom, Wanta, & Bumpus, 2008). Doordat mentale beelden relatief eenvoudig gevormd kunnen worden, zeer flexibel zijn, iemand zelf actief aan de slag is en geen externe middelen nodig zijn, kan verbeelding mogelijk een krachtige manier zijn om verwachtingen te beïnvloeden. Een recente studie ondersteunde dit echter niet; het voorstellen van een optimale gezondheid had geen effect op de gevoeligheid voor experimenteel opgewekte pijn, noch op jeuk of vermoeidheid in gezonde mensen (Peerdeman et al., 2015). Mogelijk kan dit verklaard worden doordat gezondheid een abstract begrip is dat doorgaans gedefinieerd wordt door de afwezigheid van gezondheidsklachten, waardoor het lastig is om dit levendig voor te stellen. Later onderzoek toont dat meer specifieke, concrete verbeelding van pijnvermindering voorafgaand aan een pijnlijke ervaring de pijn wel kan verminderen (Peerdeman, van Laarhoven, Bartels, Peters, & Evers, 2017). In twee studies dompelden participanten hun hand onder in een bak met ijskoud water, wat doorgaans als flink pijnlijk wordt ervaren. Vervolgens stelde een deel van de mensen zich voor dat wanneer ze dit nogmaals zouden doen, ze minder pijn zouden ervaren doordat een warme, dikke, waterdichte handschoen het koude water buiten hield en dus de hand beschermde tegen pijn. Wanneer deze mensen vervolgens hun hand nogmaals in het water hielden, ervaarden ze daadwerkelijk minder pijn dan participanten die zich slechts hun hand voorgesteld hadden of participanten die niets hadden gedaan. De verbeelding van pijnvermindering kan dus latere pijn verminderen. Deze effecten werden verklaard doordat de participanten minder pijn verwachtten te ervaren. Mogelijk kan een dergelijke techniek, na verder onderzoek, toegepast worden voorafgaand aan pijnlijke medische procedures om zo pijn te verzachten.

Toepassingen in de praktijk

In de wetenschappelijke literatuur zien we dat er verschillende manieren zijn om gebruik te maken van placebo-effecten om pijn te verlichten. Hiervoor zijn geen placebobehandelingen nodig. We kunnen placebo-effecten benutten door ons te richten op verwachtingen, welke het belangrijkste mechanisme zijn van placebo-effecten. Verwachtingen over behandeluitkomsten worden gevormd door de instructies die we van anderen, met name de arts, ontvangen, onze eigen ervaringen, wat we observeren bij anderen en door wat we ons inbeelden. Vooral positieve suggesties over behandeluitkomsten lijken de effecten van pijnbehandelingen bij patiënten te verbeteren, in ieder geval bij acute pijn (Peerdeman et al., 2016a). Het mooie is dat een dergelijke verwachtings interventie slechts enkele seconden duurt en dus praktisch geen extra tijd van de toch al korte consulten in beslag hoeft te nemen. Daarbij is het wel van belang dat de al aanwezige verwachtingen van een patiënt besproken worden en geen onrealistisch beeld geschetst wordt. Het is dus veelbelovend om placebo-effecten te benutten in de zorg door ons te richten op het optimaliseren van verwachtingen, om zo de reguliere behandeling van pijn, en andere lichamelijke klachten, te verbeteren. Op termijn zal dit mogelijk bijdragen aan betere behandeluitkomsten, en daarmee lagere zorgkosten.

Referenties

Amanzio, M., Pollo, A., Maggi, G., & Benedetti, F. (2001). Response variability to analgesics: A role for non-specific activation of endogenous opioids. PAIN, 90(3), 205-215.

Aslaksen, P. M., Zwarg, M. L., Eilertsen, H. I. H., Gorecka, M. M., & Bjørkedal, E. (2015). Opposite effects of the same drug: Reversal of topical analgesia by nocebo information. PAIN, 156(1), 39-46.

Au Yeung, S. T., Colagiuri, B., Lovibond, P. F., & Colloca, L. (2014). Partial reinforcement, extinction, and placebo analgesia. PAIN, 155(6), 1110-1117.

Bąbel, P., Bajcar, E. A., Adamczyk, W., Kicman, P., Lisińska, N., Świder, K., & Colloca, L. (2017). Classical conditioning without verbal suggestions elicits placebo analgesia and nocebo hyperalgesia. PLoS One, 12(7), e0181856.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191-215.

Bartels, D. J. P., van Laarhoven, A. I. M., Haverkamp, E. A., Wilder-Smith, O. H., Donders, A. R. T., van Middendorp, H., . . . Evers, A. W. M. (2014). Role of conditioning and verbal suggestion in placebo and nocebo effects on itch. PLoS One, 9(3), e91727.

Benedetti, F. (2014). Placebo effects (Second edition ed. Vol. 2nd edition). Oxford, UK: Oxford University Press.

Carroll, J. S. (1978). The effect of imagining an event on expectations for the event: An interpretation in terms of the availability heuristic. Journal of Experimental Social Psychology, 14(1), 88-96.

Charlesworth, J. E. G., Petkovic, G., Kelley, J. M., Hunter, M., Onakpoya, I., Roberts, N., . . . Howick, J. (2017). Effects of placebos without deception compared with no treatment: A systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med, 10(2), 97-107.

Colagiuri, B., Schenk, L. A., Kessler, M. D., Dorsey, S. G., & Colloca, L. (2015). The placebo effect: From concepts to genes. Neuroscience, 307, 171-190.

Colloca, L., & Benedetti, F. (2006). How prior experience shapes placebo analgesia. PAIN, 124(1-2), 126-133.

Colloca, L., & Benedetti, F. (2009). Placebo analgesia induced by social observational learning. PAIN, 144(1-2), 28-34.

Fardo, F., Allen, M., Jegindo, E. E., Angrilli, A., & Roepstorff, A. (2015). Neurocognitive evidence for mental imagery-driven hypoalgesic and hyperalgesic pain regulation. Neuroimage, 120, 350-361.

Gregory, W. L., Burroughs, W. J., & Ainslie, F. M. (1985). Self-relevant scenarios as an indirect means of attitude-change. Personality and Social Psychology Bulletin, 11(4), 435-444.

Horing, B., Weimer, K., Muth, E. R., & Enck, P. (2014). Prediction of placebo responses: A systematic review of the literature. Frontiers in Psychology, 5, 1079.

Hunter, T., Siess, F., & Colloca, L. (2014). Socially induced placebo analgesia: A comparison of a pre-recorded versus live face-to-face observation. European Journal of Pain, 18(7), 914-922.

Kam-Hansen, S., Jakubowski, M., Kelley, J. M., Kirsch, I., Hoaglin, D. C., Kaptchuk, T. J., & Burstein, R. (2014). Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episodic migraine attacks. Science Translational Medicine, 6(218), 218ra215.

Kirsch, I. (1985). Response expectancy as a determinant of experience and behavior. American Psychologist, 40(11), 1189-1202.

Kirsch, I. (1997). Response expectancy theory and application: A decennial review. Applied & Preventive Psychology, 6(2), 69-79.

Klinger, R., Soost, S., Flor, H., & Worm, M. (2007). Classical conditioning and expectancy in placebo hypoalgesia: A randomized controlled study in patients with atopic dermatitis and persons with healthy skin. PAIN, 128(1-2), 31-39.

Kwekkeboom, K. L., Wanta, B., & Bumpus, M. (2008). Individual difference variables and the effects of progressive muscle relaxation and analgesic imagery interventions on cancer pain. Journal of Pain and Symptom Management, 36(6), 604-615.

Peerdeman, K. J., van Laarhoven, A. I. M., Bartels, D. J. P., Peters, M. L., & Evers, A. W. M. (2017). Placebo-like analgesia via response imagery. European Journal of Pain, 21(8), 1366-1377.

Peerdeman, K. J., van Laarhoven, A. I. M., Donders, A. R. T., Hopman, M. T. E., Peters, M. L., & Evers, A. W. M. (2015). Inducing expectations for health: Effects of verbal suggestion and imagery on pain, itch, and fatigue as indicators of physical sensitivity. PLoS One, 10(10), e0139563

Peerdeman, K. J., van Laarhoven, A. I. M., Keij, S. M., Vase, L., Rovers, M. M., Peters, M. L., & Evers, A. W. M. (2016a). Relieving patients' pain with expectation interventions: A meta-analysis. PAIN, 157(6), 1179-1191.

Peerdeman, K. J., van Laarhoven, A. I. M., Peters, M. L., & Evers, A. W. M. (2016b). An integrative review of the influence of expectancies on pain. Frontiers in Psychology, 7, 1270.

Vase, L., Petersen, G. L., Riley, J. L., 3rd, & Price, D. D. (2009). Factors contributing to large analgesic effects in placebo mechanism studies conducted between 2002 and 2007. PAIN, 145(1-2), 36-44.

Vase, L., Riley, J. L., & Price, D. D. (2002). A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia. PAIN, 99(3), 443-452.

Vase, L., Robinson, M. E., Verne, G. N., & Price, D. D. (2003). The contributions of suggestion, desire, and expectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients: An empirical investigation. PAIN, 105(1-2), 17-25.

Auteur(s) van het artikel

begrippenlijst van artikel

Facebook