Tijdschriftissue 1 2022

Magnetische hersenstimulatie als behandeling voor depressie

• geschreven door Iris Dalhuisen

Bijna iedereen kent wel iemand die depressieve klachten heeft of heeft gehad. Vaak worden zulke klachten behandeld met therapie of medicatie. Maar wat als dit onvoldoende helpt? Of wanneer het gebruik van medicatie of het volgen van therapie niet als prettig wordt ervaren? Magnetische hersenstimulatie kan dan een goed alternatief zijn.

De depressieve stoornis, ook wel depressie genoemd, is één van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen. Bijna 20% van de Nederlanders krijgt er ooit mee te maken (de Graaf et al., 2011). Een depressie wordt over het algemeen gekenmerkt door somberheid en verlies van plezier, maar ook andere klachten zoals slecht slapen, moeite met concentreren, of schuldgevoelens komen vaak voor (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5; American Psychiatric Association, 2013).

Hoe een depressie precies ontstaat weten we niet zeker, maar verschillende factoren kunnen hier een rol in spelen. Soms is er een genetische kwetsbaarheid waardoor iemand gevoelig is voor het ontwikkelen van een depressie, maar ook ingrijpende levensgebeurtenissen, zowel in het heden als in het verleden, kunnen van invloed zijn (Levinson, 2006; Muscatell et al., 2009). De genetische factoren of de langdurige stress door levensgebeurtenissen kunnen ervoor zorgen dat de structuur en/of functie van de hersenen verstoord raakt, wat kan leiden tot depressieve klachten (Müller et al., 2017).

 

Behandelingen van depressie

Gelukkig zijn er verschillende behandelingen voor depressie. Psychologische behandelingen zoals psychotherapie zijn een optie, maar ook medicijnen zoals antidepressiva kunnen worden toegepast (Spijker et al., 2013). In veel gevallen zijn deze behandelingen effectief, maar helaas heeft ongeveer 35% van de mensen met een depressie geen of onvoldoende baat bij psychotherapie of medicatie (Rush et al., 2006). Bij deze mensen wordt gesproken van therapieresistentie, wat kan verschillen van mild tot zeer ernstig op basis van het aantal onsuccesvolle behandelingen. Mensen met een therapieresistente depressie hebben vaak meer en ernstigere klachten dan mensen met een niet-therapieresistente depressie, zoals gedachten aan de dood (Mrazek et al., 2014). Het is dus belangrijk dat ook voor deze groep effectieve behandelingen beschikbaar zijn.

Een behandeling die bij deze ernstige therapieresistente depressies wordt toegepast is electroconvulsietherapie (ECT), een vorm van hersenstimulatie. Bij ECT wordt er onder narcose door middel van elektrische stimulatie een epileptische aanval opgewerkt. Hiermee worden de hersenen als het ware ‘gereset’ en kunnen depressieve klachten minder worden of zelfs helemaal verdwijnen. Ondanks dat deze behandeling heel effectief is, is het ook een ingrijpende behandeling en is er kans op bijwerkingen zoals vergeetachtigheid (The practice of electroconvulsive therapy; American Psychiatric Association, 2nd ed, 2001). Daarnaast hebben veel mensen ten onrechte een slecht beeld van ECT, bijvoorbeeld door films als One flew over the cuckoo’s nest waarin de hoofdpersoon tegen zijn wil ECT ondergaat en dit zeer heftig wordt weergegeven. ECT wordt veel humaner toegepast dan vaak in de media wordt geportretteerd; de behandeling is altijd vrijwillig en vindt onder narcose plaats.

De afgelopen decennia zijn er veel ontwikkelingen op het gebied van hersenstimulatie. Die ontwikkelingen hebben geleid tot behandelvormen die net zoals ECT effectief zijn maar minder ingrijpend. Het belangrijkste voorbeeld hiervan is repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS). rTMS wordt ook wel magnetische hersenstimulatie genoemd, en is effectief als behandeling voor depressie, zonder de narcose en ernstige bijwerkingen die bij ECT komen kijken (Mutz et al., 2019). Magnetische hersenstimulatie is minder effectief dan ECT, maar ook minder intensief en minder ingrijpend. Om deze reden wordt deze behandeling meestal toegepast bij mensen met een depressie bij wie er sprake is van milde therapieresistentie.

 

Hoe werkt magnetische hersenstimulatie (rTMS)?

Bij magnetische hersenstimulatie wordt een spoel gebruikt die een magnetisch veld opwekt. Volgens natuurkundige wetten zorgt dit magnetische veld voor een elektrisch veld. Wanneer deze spoel tegen het hoofd wordt geplaatst, betekent dit dat het elektrische veld zich in de hersenen bevindt (Lefaucheur et al., 2014). Hier beïnvloedt het de hersenactiviteit. Voor de behandeling van depressie wordt de magneetspoel over de dorsolaterale pre frontale cortex (DLPFC) geplaatst. Dit hersengebied zit aan de voorkant van het hoofd en is betrokken bij functies zoals emotieregulatie en cognitieve controle, wat weer een rol speelt bij bijvoorbeeld piekeren (Miller, 2000). Op basis van hersenscans is gebleken dat de activiteit van dit hersengebied uit balans is bij mensen met een depressie (George et al., 1994). Door dit gebied met magnetische hersenstimulatie te behandelen, wordt geprobeerd om deze balans weer te herstellen en zo de depressieve klachten te verminderen.

De DLPFC bevindt zich zowel in de linker- als de rechterhersenhelft, en beide kanten kunnen behandeld worden. Hier zijn wel verschillende behandelprotocollen voor (Lefaucheur et al., 2014; Rossi et al., 2020). Het meest gebruikte protocol is hoogfrequente magnetische hersenstimulatie (HF-rTMS; zie afbeelding 1). Bij dit protocol wordt de linkerkant gestimuleerd met een frequentie van 10 Hertz (10 magneetpulsen per seconde). De magneetpulsen worden in korte ‘treintjes’ van enkele seconden toegediend, met een pauze van minimaal 11 seconden tussen de treintjes. Dit herhaalt zich totdat het beoogde aantal pulsen is toegediend. Een ander behandelprotocol is laagfrequente magnetische hersenstimulatie (LF-rTMS; zie afbeelding 1). Dit protocol wordt toegepast op de rechterkant met een frequentie van 1 Hertz (1 magneetpuls per seconde). Bij laagfrequente magnetische hersenstimulatie worden de magneetpulsen in één lange ‘trein’ toegediend. Het laatste behandelprotocol is bilaterale magnetische hersenstimulatie (BL-rTMS). Bij dit protocol worden hoogfrequente magnetische hersenstimulatie en laagfrequente magnetische hersenstimulatie na elkaar uitgevoerd; er wordt bijvoorbeeld eerst 10 minuten laagfrequent over de rechterkant gestimuleerd en daarna nog 30 minuten hoogfrequent over de linkerkant.

 

Afbeelding 1. Grafische weergave van de verschillende behandelprotocollen (eigen figuur).

 

Hoe ziet een behandeling met magnetische hersenstimulatie (rTMS) er uit?

Een behandeling met magnetische hersenstimulatie bestaat over het algemeen uit 20-30 sessies, verspreid over een periode van minimaal 4 weken. Aan het begin van de behandeling wordt eerst de motor threshold (MT) bepaald. Dit is een drempelwaarde die iets zegt over de mate waarin de hersenen reageren op het magnetische veld. Dit kan per persoon verschillen, bijvoorbeeld vanwege de dikte van de schedel. Door deze drempel te bepalen weet de behandelaar op welke intensiteit de magnetische stimulatie plaats moet vinden om in de hersenen van een patiënt een reactie te veroorzaken. Eén behandelsessie met magnetische hersenstimulatie duurt 20-40 minuten, afhankelijk van welk protocol wordt toegepast. De sessies vinden poliklinisch plaats en tijdens een sessie zit de patiënt in een comfortabele stoel (zie afbeelding 2). Soms wordt er gebruik gemaakt van een dunne muts waar bepaalde punten op worden getekend, zoals bijvoorbeeld de plek waar de drempelwaarde is gevonden en de plek waar de magnetische stimulatie op gericht wordt (zie afbeelding 2).

Magnetische hersenstimulatie wordt over het algemeen goed verdragen. Het gebrek aan ernstige bijwerkingen is nog een belangrijk voordeel van deze behandeling. De meest voorkomende bijwerking is mild, namelijk lichte hoofdpijn; dit komt bij ongeveer 10% van de patiënten voor (Rossi et al., 2020). Deze hoofdpijn trekt vaak snel weer weg, of is goed te behandelen met paracetamol. In theorie kan er een epileptische aanval worden opgewekt, maar door zorgvuldige screening en het gebruik van veilige methoden is dit risico in de praktijk maar gering: zo’n 0,003%. Dit is vergelijkbaar met of zelfs lager dan het risico op een epileptische aanval wanneer iemand antidepressiva gebruikt (George et al., 2013). Een nadeel van magnetische hersenstimulatie is dat de behandeling intensief is en veel tijd vraagt. Het is niet voor iedere patiënt haalbaar om meerdere keren per week naar het ziekenhuis te komen voor de behandelsessies.

Afbeelding 2. Setting tijdens een rTMS behandeling (eigen foto).

 

Effectiviteit van magnetische hersenstimulatie

Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van magnetische hersenstimulatie. In deze studies wordt over het algemeen gekeken naar response- en remissiepercentages. Response houdt in dat iemand een duidelijke verbetering van de depressieve klachten laat zien. Over het algemeen wordt dit gedefinieerd als een verbetering van minimaal 50% op de score van een vragenlijst die depressieve symptomen meet. Remissie betekent dat de score op de vragenlijst dusdanig laag is dat iemand niet meer als depressief wordt beschouwd. In de studies wordt magnetische hersenstimulatie over het algemeen vergeleken met andere behandelingen, of met sham stimulatie ( placebo stimulatie). Sham stimulatie kan op verschillende manieren uitgevoerd worden; bijvoorbeeld door de magneetspoel te kantelen waardoor de stimulatie niet het hoofd in gaat, of door gebruik te maken van een specifieke sham spoel. Het idee van sham stimulatie is dat het geluid en gevoel van de neppe stimulatie hetzelfde lijkt als bij echte stimulatie, zodat een patiënt niet doorheeft of hij de echte of de placebo behandeling krijgt.

Om iets te zeggen over de effectiviteit van een behandeling wordt vaak gekeken naar meta-analyses. Dit zijn studies waarin alle individuele wetenschappelijke onderzoeken naar een bepaalde behandeling samengevoegd worden, zodat er een preciezere schatting kan worden gemaakt van het effect.

In een meta-analyse naar het meest gebruikte behandelprotocol, hoogfrequente magnetische hersenstimulatie, werden 29 studies samengevoegd en werd gevonden dat dit protocol beduidend effectiever is dan sham (Berlim et al., 2013b). Het aandeel patiënten dat goed reageert op de behandeling (response) lag op 29% in de echte groep, tegenover 10% in de sham groep. Het aandeel patiënten bij wie de depressie volledig weg is (remissie) ligt meestal iets lager, en kwam uit op 19% versus 5%. Er zijn ook meta-analyses gedaan naar de andere behandelprotocollen op basis van een kleiner aantal individuele studies. Een meta-analyse naar laagfrequente magnetische hersenstimulatie voegde 8 onderzoeken samen en vond vergelijkbare percentages als bij het hoogfrequente protocol: een goede reactie op de behandeling (response) was 38% tegenover 15% in de sham groep, en bij 35% van de patiënten was de depressie weg (remissie) in vergelijking met 10% in de sham groep (Berlim et al., 2013a). Zeven onderzoeken naar bilaterale magnetische hersenstimulatie zijn ook samengevoegd in een meta-analyse; 25% van de patiënten had een goed effect van de echte behandeling (response) en 19% was klachtenvrij (remissie) (Berlim et al., 2013c). In de sham groep was dit 7% en 3%. 

Het is belangrijk om te beseffen dat de studies naar magnetische hersenstimulatie eigenlijk altijd zijn uitgevoerd bij mensen met therapieresistente depressie, oftewel mensen bij wie therapie of medicatie onvoldoende geholpen heeft. Een eerste of tweede behandeling met medicatie is voor ongeveer 35% van de patiënten effectief, maar bij een derde of vierde behandeling met medicatie, wanneer we van therapieresistentie spreken, zakt dit naar nog maar 13% (Rush et al., 2006). De cijfers over de effectiviteit van magnetische hersenstimulatie zijn op zichzelf misschien niet heel indrukwekkend, maar wanneer je ze vergelijkt met die van medicatie in de therapieresistente groep is magnetische hersenstimulatie in verhouding veel effectiever.

Er zijn aanwijzingen dat magnetische hersenstimulatie mogelijk effectiever is wanneer de behandeling wordt gecombineerd met psychotherapie. In Nederland is hier een grote naturalistische studie naar gedaan (Donse et al., 2018). Dit houdt in dat patiënten niet willekeurig worden ingedeeld in een ‘echte’ en een placebogroep, maar dat iedereen de echte magnetische hersenstimulatie behandeling krijgt. In deze studie werd gekeken naar gegevens van bijna 200 patiënten en werd gevonden dat de behandeling bij 66% van de patiënten effectief was. Bij 56% van de patiënten was de depressie weg, wat ook opvallend hoger is dan in de sham-gecontroleerde studies.

Op dit moment is magnetische hersenstimulatie nog niet opgenomen in de behandelrichtlijn voor depressie en wordt deze behandeling vooral toegepast wanneer patiënten eigenlijk alle behandelopties, waaronder soms ook ECT, al hebben gehad. Gezien de relatief hoge effectiviteit in therapieresistente patiënten, met name in vergelijking met antidepressieve medicatie, is magnetische hersenstimulatie juist een belangrijke toevoeging aan de behandelrichtlijn. Geadviseerd wordt om magnetische hersenstimulatie in te zetten na twee onsuccesvolle behandelingen met medicatie of psychotherapie (Arns et al., 2019).

 

Magnetische hersenstimulatie voor specifieke populaties

Magnetische hersenstimulatie is mogelijk een goed alternatief voor depressieve populaties voor wie de gebruikelijke behandeling problematisch kan zijn. Een voorbeeld van zo’n populatie is zwangere vrouwen. Antidepressieve medicatie is dan niet altijd wenselijk omdat sommige medicijnen gevaarlijk kunnen zijn voor de foetus of omdat de moeder zich er zelf niet prettig bij voelt. Op dit moment is het enige alternatief voor deze populatie psychotherapie, maar met name voor ernstigere depressies is dit vaak onvoldoende effectief (van Bronswijk et al., 2019). Gezien de milde bijwerkingen en lokale werking is magnetische hersenstimulatie mogelijk een goed alternatief. Hier is al enig onderzoek naar gedaan en deze studies laten zien dat deze behandeling bij depressieve zwangere vrouwen effectief en veilig is (Cole et al., 2019).

Een tweede voorbeeld zijn jongvolwassenen. Jongvolwassenen zijn vaak impulsiever dan volwassen, wat te maken heeft met het volwassen worden van het brein. Het probleem van antidepressieve medicatie is dat deze de impulsiviteit kan versterken. Met name wanneer iemand gedachten aan de dood heeft vergroot dit het risico op suïcide, waardoor artsen soms terughoudend zijn in het voorschrijven van antidepressiva voor adolescenten.

Voor zowel zwangere vrouwen als jongvolwassenen lijkt magnetische hersenstimulatie een veilige en effectieve alternatieve behandeling (Cole et al., 2019; Hett et al., 2021). Er zijn echter nog weinig grote sham-gecontroleerde studies gedaan waardoor het nog wat vroeg lijkt om de behandeling bij deze populaties te gaan toepassen. Op basis van een recente internationale richtlijn die is verschenen wordt magnetische hersenstimulatie wel als veilig gezien voor zwangere vrouwen en jongvolwassenen en zou de behandeling in hele specifieke gevallen geadviseerd kunnen worden (Rossi et al., 2020).

 

Magnetische hersenstimulatie voor andere aandoeningen

Behalve als behandeling voor depressie kan magnetische hersenstimulatie ook worden toegepast bij andere psychiatrische aandoeningen. De behandeling van obsessief-compulsieve stoornis (OCS) met magnetische hersenstimulatie vindt op dit moment alleen nog in onderzoeksverband plaats, maar lijkt veelbelovend (Rapinesi et al., 2019).

Ook de toepassing van magnetische hersenstimulatie bij verslaving is onderzocht, maar voor deze toepassing is er nog veel onduidelijk (Ekhtiari et al., 2019). De meeste onderzoeken richten zich op nicotine verslaving (Trojak et al., 2015). Magnetische hersenstimulatie lijkt met name de kans te vergroten dat de proefpersoon niet zal roken, maar verandert niets aan het daadwerkelijke verlangen naar nicotine.

Een derde aandoening waar magnetische hersenstimulatie voor is onderzocht is schizofrenie. Sommige symptomen bij patiënten met schizofrenie lijken op de symptomen die bij depressie ook veel gezien worden; apathie en anhedonie (verlies van plezier in dingen die normaal gesproken wel plezierig zijn). Om deze reden is hetzelfde protocol dat bij depressie wordt toegepast ook onderzocht voor schizofrenie. Daarnaast is magnetische hersenstimulatie onderzocht als behandeling voor auditieve hallucinaties; wanneer iemand dingen hoort die niet echt zijn. Zowel voor apathie en anhedonie als de auditieve hallucinaties zijn de resultaten van magnetische hersenstimulatie wisselend (Mehta et al., 2019).

 

Conclusie

Magnetische hersenstimulatie (rTMS) is een effectieve behandeloptie voor depressie. Deze behandeling wordt al in de klinische praktijk toegepast, maar meestal bij patiënten die de behandelrichtlijn vaak grotendeels doorlopen hebben. Juist eerder zou magnetische hersenstimulatie een goede optie kunnen zijn, onder andere gezien de milde bijwerkingen en het niet-ingrijpende karakter. Er wordt veel onderzoek gedaan naar andere toepassingen voor magnetische hersenstimulatie, bijvoorbeeld voor specifieke depressieve populaties of voor andere aandoeningen. De verwachting is dat magnetische hersenstimulatie in de toekomst naast medicatie en therapie een steeds gangbaardere behandeling voor psychiatrische aandoeningen zal worden.

 

Referenties

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DMS-5. https://doi.org/https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

American Psychiatric Association (2001). The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging, 2nd ed.

Arns, M., Bervoets, C., van Eijndhoven, P., Baeken, C., van den Heuvel, O. A., Aleman, A., . . . Sack, A. T. (2019). [Consensus statement on the application of rTMS in depression in the Netherlands and Belgium]. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61(6), 411-420. (Consensusverklaring voor de toepassing van rTMS bij depressie in Nederland en Belgie.)

Berlim, M. T., Van den Eynde, F., & Daskalakis, Z. J. (2013a). Clinically meaningful efficacy and acceptability of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating primary major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Neuropsychopharmacology, 38(4), 543-551. https://doi.org/https://doi.org/10.1038/npp.2012.237

Berlim, M. T., Van den Eynde, F., & Daskalakis, Z. J. (2013b). Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Depression and Anxiety, 30(7), 614-623. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/da.22060

Berlim, M. T., Van den Eynde, F., & Daskalakis, Z. J. (2013c). A systematic review and meta-analysis on the efficacy and acceptability of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression. Psychology, Health and Medicine, 43(11), 2245-2254. https://doi.org/https://doi.org/10.1017/s0033291712002802

Bronswijk van, S., Moopen, N., Beijers, L., Ruhe, H.G., & Peeters, F. (2019). Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistent depression: a meta-analysis and meta-regression. Psychological medicine, 49(3), 366-379. https://doi.org/ 10.1017/S003329171800199X

Cole, J., Bright, K., Gagnon, L., & McGirr, A. (2019). A systematic review of the safety and effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of peripartum depression. Journal of Psychiatric Research, 115, 142-150. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2019.05.015

de Graaf, R., Tuithof, M., van Dorsselaer, S., & ten Have, M. (2011). Verzuim door psychische en somatische aandoeningen bij werkenden. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2’(NEMESIS-2). In. Utrecht: Trimbos Instituut.

Donse, L., Padberg, F., Sack, A. T., Rush, A. J., & Arns, M. (2018). Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder: Clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. Brain Stimulation, 11(2), 337-345. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.brs.2017.11.004

Ekhtiari, H., Tavakoli, H., Addolorato, G., Baeken, C., Bonci, A., Campanella, S., . . . Hanlon, C. A. (2019). Transcranial electrical and magnetic stimulation (tES and TMS) for addiction medicine: A consensus paper on the present state of the science and the road ahead. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 104, 118-140. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.06.007

George, M., Ketter, T. A., & Post, R. M. (1994). Prefrontal cortex dysfunction in clinical depression. Depression, 2(2), 59-72. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/depr.3050020202

George, M., Taylor, J. J., & Short, E. B. (2013). The expanding evidence base for rTMS treatment of depression. Current Opinion in Psychiatry, 26(1), 13-18. https://doi.org/https://doi.org/10.1097/yco.0b013e32835ab46d

Hett, D., Rogers, J., Humpston, C., & Marwaha, S. (2021). Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Depression in Adolescence: A Systematic Review. Journal of Affective Disorders, 278, 460-469. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.09.058

Lefaucheur, J. P., Andre-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., . . . Garcia-Larrea, L. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clinph.2014.05.021

Levinson, D. F. (2006). The genetics of depression: a review. Biological Psychiatry, 60(2), 84-92. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.08.024

Mehta, U. M., Naik, S. S., Thanki, M. V., & Thirthalli, J. (2019). Investigational and Therapeutic Applications of Transcranial Magnetic Stimulation in Schizophrenia. Current Psychiatry Reports, 21(9), 89. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s11920-019-1076-2

Miller, E. K. (2000). The prefontral cortex and cognitive control. Nature Reviews Neuroscience, 1(1), 59-65. https://doi.org/https://doi.org/10.1038/35036228

Mrazek, D. A., Hornberger, J. C., Altar, C. A., & Degtiar, I. (2014). A review of the clinical, economic, and societal burden of treatment-resistant depression: 1996-2013. Psychiatric Services, 65(8), 977-987. https://doi.org/https://doi.org/10.1176/appi.ps.201300059

Müller, V. I., Cieslik, E. C., Serbanescu, I., Laird, A. R., Fox, P. T., & Eickhoff, S. B. (2017). Altered Brain Activity in Unipolar Depression Revisited: Meta-analyses of Neuroimaging Studies. JAMA Psychiatry, 74(1), 47-55. https://doi.org/https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.2783

Muscatell, K. A., Slavich, G. M., Monroe, S. M., & Gotlib, I. H. (2009). Stressful life events, chronic difficulties, and the symptoms of clinical depression. Journal of Nervous and Mental Disorders, 197(3), 154-160. https://doi.org/https://doi.org/10.1097/nmd.0b013e318199f77b

Mutz, J., Vipulananthan, V., Carter, B., Hurlemann, R., Fu, C. H. Y., & Young, A. H. (2019). Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ, 364. https://doi.org/https://doi.org/10.1136/bmj.l1079

Rapinesi, C., Kotzalidis, G. D., Ferracuti, S., Sani, G., Girardi, P., & Del Casale, A. (2019). Brain Stimulation in Obsessive-Compulsive Disorder (OCD): A Systematic Review. Current Neuropharmacology, 17(8), 787-807. https://doi.org/https://doi.org/10.2174/1570159x17666190409142555

Rossi, S., Antal, A., Bestmann, S., Bikson, M., Brewer, C., Brockmöller, J., . . . Hallett, M. (2020). Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clinical Neurophysioyl. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.clinph.2020.10.003

Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Stewart, J. W., Warden, D., . . . Lebowitz, B. D. (2006). Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR* D report. American Journal of Psychiatry, 163(11), 1905-1917. https://doi.org/https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.11.1905

Spijker, J., Bockting, C. L. H., Meeuwissen, J. A. C., van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Hermens, M. L. M., & Balkom, A. L. J. M. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Trimbos Instituut.

Trojak, B., Meille, V., Achab, S., Lalanne, L., Poquet, H., Ponavoy, E., . . . Chauvet-Gelinier, J. C. (2015). Transcranial Magnetic Stimulation Combined With Nicotine Replacement Therapy for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. Brain Stimulation, 8(6), 1168-1174. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.brs.2015.06.004