Baat het niet, dan schaadt het niet? Over de negatieve effecten van psychotherapie
We lezen of horen vaak de verhalen van succesvolle psychologische behandelingen. In de meeste gevallen is een therapeutische interventie ook effectief en zijn er gemiddeld 13 tot 18 sessies psychotherapie nodig (Hansen et al., 2002). De geestelijke gezondheidszorg laat zich leiden door het principe ‘primum non nocere’ (ten eerste, niet schaden). Toch ervaart zo’n 5-20% van de patiënten negatieve effecten (Linden & Schermuly-Haupt, 2014). Maar wat zijn negatieve therapeutische effecten eigenlijk?
Afbeelding: https://www.vind-een-therapeut.nl/therapie/psychotherapie.html
Negatieve effecten definiëren
Als men de literatuur doorneemt, worden therapeutische negatieve effecten vaak omschreven als ‘uitblijven van verbetering’ of ‘verergering van symptomen’ (Parry et al., 2016). Maar patiënten rapporteren vaak andere negatieve effecten, zoals bijvoorbeeld het ontstaan van nieuwe symptomen, familierelaties die verslechterden, of het naar boven komen van nieuwe, nare herinneringen die voorafgaand aan de therapie niet bekend waren bij de patiënt (Dandachi-Fitzgerald et al., 2022; Linden, 2013). Negatieve therapeutische effecten kunnen emotioneel, cognitief, sociaal, en/of fysiologisch zijn (Klatte et al., 2022). Deze effecten kunnen ontstaan door een correct (bijvoorbeeld angsttoename tijdens exposure-therapie) of incorrect (bijvoorbeeld misbruik van gezag) uitgevoerde behandeling of door onethisch gedrag/wanpraktijken (bijvoorbeeld seksueel misbruik; Herzog et al., 2019). De negatieve effecten verschillen in duur en intensiteit, en zijn al dan niet vermijdbaar (Linden, 2013; Linden et al., 2018; Merckelbach et al., 2018). Het is belangrijk dat er onderzocht wordt in welke mate deze negatieve therapeutische effecten ook daadwerkelijk door therapie veroorzaakt worden. Maar is dit onderzoek er wel?
Aandacht voor negatieve effecten binnen onderzoek
De effectiviteit van psychotherapie wordt beoordeeld aan de hand van randomized controlled trials. Randomized controlled trials zijn idealiter dubbelblind: zowel gever als nemer weten niet welke behandeling wordt voorgeschreven. Dit kan nogal ingewikkeld zijn binnen psychotherapie, omdat psychotherapeutische behandelingen simpelweg niet dubbelblind kunnen zijn: therapeuten weten immers welke behandeling ze toepassen bij hun patiënt. Om kennis te vergaren over negatieve effecten, is het belangrijk dat randomized controlled trials rekening houden met zulke effecten voorafgaand aan de start van het onderzoek. Dit kan worden vastgelegd in een preregistratie waarbij verwachtingen en/of onderzoeksvragen vóór dataverzameling worden vastgelegd. Zo’n preregistratie kan bijdragen aan het voorkomen van onjuiste interpretatie van de resultaten. Echter, slechts 15% van de randomized controlled trials naar psychotherapeutische interventies is gepreregistreerd (Cybulski et al., 2016). Bovendien zijn preregistraties van psychotherapeutische interventies vooral gefocust op wat wél werkt. In het algemeen wordt er aangenomen dat psychotherapie nauwelijks tot geen negatieve effecten veroorzaakt (Nutt & Sharpe, 2008; Mohr, 1995; Scott & Young, 2016). In 2010 keken maar 21% van de 132 vooraf geregistreerde onderzoeken, in een bepaalde mate, naar negatieve effecten (Jonsson et al., 2014). Anno 2022 lijkt dit beter te gaan: maar liefst 67% van 115 protocollen zegt aandacht te schenken aan negatieve therapeutische effecten tijdens het onderzoek (Klatte et al., 2022). Wat er wordt verstaan onder negatieve therapeutische effecten verschilde per onderzoek, maar de belangstelling voor negatieve therapeutische effecten lijkt dus toe te nemen. In de praktijk is het hierbij dan van belang dat de therapeut negatieve signalen weet te herkennen en hier vervolgens naar te handelen. Maar ook dit is makkelijker gezegd dan gedaan.
Discrepantie tussen therapeut en patiënt: een feedbacksysteem als oplossing?
Om de pre valentie van negatieve therapeutische effecten tijdens en na therapie in kaart te brengen, is het belangrijk dat er meerdere domeinen (bijvoorbeeld symptomen, stigma, therapeutische relatie) onderzocht worden en in welke mate deze effecten veroorzaakt worden door de therapie (Herzog et al., 2019). Er zijn verschillende meetinstrumenten om negatieve effecten van psychotherapie te meten, die ofwel door de therapeut of de patiënt worden ingevuld. Deze meetinstrumenten omvatten, onder andere, verslechtering van symptomen, therapeutische relatie, stigmatisering, en veranderingen in levensgebieden (bijvoorbeeld op het werk of thuis; Herzog et al., 2019). Bij het meten van negatieve therapeutische effecten is het belangrijk dat men een nocebo-effect voorkomt: het nadrukkelijk focussen op alléén negatieve therapeutische effecten zou het rapporteren van zulke effecten in de hand werken (Rief et al., 2015). Om zo een negatieve verwachting te voorkomen, stellen sommige onderzoekers dat het verstandig is om ook positieve therapeutische effecten mee te nemen (Dandachi-Fitzgerald et al., 2022; Moritz et al., 2018). Echter, sommige instrumenten meten geen positieve effecten en geen enkel meetinstrument meet álle domeinen, waardoor er dus geen compleet beeld geschetst kan worden. Ook zijn er verschillen tussen de antwoordschalen van deze meetinstrumenten, waardoor de interpretatie van de ernst van het betreffende negatieve therapeutische effect kan verschillen. Op dit moment wordt er gewerkt aan een Nederlandse vragenlijst die zowel positieve als negatieve effecten van therapie meet (Dandachi-Fitzgerald et al., 2022). Ondanks een gebrek aan een algemene definitie, zijn er dus wel enkele handvaten om negatieve therapeutische effecten enigszins te meten. Het tijdig herkennen van zulke effecten is van belang, omdat het de klinische uitkomst kan verbeteren (Budge, 2016). Maar hoe goed zijn therapeuten in het herkennen van negatieve effecten?
Bij ongeveer 70% van patiënten die een bepaald meetinstrument invulden en waarvan de data lieten zien dat ze verslechterden, noteerden de therapeuten zelf niets over eventuele verslechtering (Hatfield et al., 2010). Als therapeuten gevraagd werd om zelf mogelijke negatieve therapeutische effecten van de patiënt in kaart te brengen, ontstaat er ook een ander beeld (Klein et al., 2021). Zo schrijven patiënten negatieve therapeutische effecten vaker toe aan de therapeutische relatie, terwijl therapeuten deze toeschrijven aan de stoornis of persoonlijke omstandigheden van de patiënt en hun eigen bijdrage buiten beschouwing laten (Abeling et al., 2018; Meister et al., 2020; Werbart et al., 2019). Daarnaast beoordelen therapeuten de gerapporteerde effecten vaak als minder belastend dan dat patiënten dat doen (Hook & Devereux, 2018).
Door het niet herkennen van negatieve therapeutische effecten missen therapeuten de kans om tijdig in te grijpen en de kans op therapeutisch falen te verkleinen. Een onafhankelijke beoordeling, zoals een feedback-systeem, zou therapeuten kunnen helpen bij het voorkomen van therapeutisch falen en de kans op een positieve behandeluitkomst vergroten (Klein et al., 2021; Lambert et al., 2005). Zulke feedbacksystemen meten tijdens elke behandelsessie de klachten en symptomen van de patiënt. In Nederland wordt er bijvoorbeeld gebruikt gemaakt van twee meetinstrumenten (Outcome Rating Scale; Miller et al., 2003; en Session Rating Scale; Duncan et al., 2003) om feedback te geven. Ook kan de therapeut voorzien worden van zowel schriftelijke en visuele (bijvoorbeeld grafieken) feedback door middel van een kleurensysteem (Lambert et al., 2005). Wit betekent dat de therapie kan worden afgesloten, omdat de patiënt normaal functioneert, groen betekent dat de patiënt op de behandeling reageert en de therapie kan worden voortgezet, geel betekent dat er onvoldoende vooruitgang is en dat aanpassingen nodig zijn, en rood betekent dat de patiënt geen enkele vooruitgang boekt en grote kans loopt op een negatieve ervaring. Op basis hiervan kan de therapeut de therapie afsluiten, voortzetten, of bijsturen (Lambert et al., 2005; Janse et al., 2017). Onderzoek naar de effectiviteit van zulke feedbacksystemen staat nog in de kinderschoenen, maar eerste resultaten laten zien dat het percentage patiënten die negatieve therapeutische effecten ervaart lijkt de dalen bij gebruik van zulke systemen (van 20% naar 11%; zie Shimokawa et al., 2010).
Bij het geven van feedback is het belangrijk om zowel positieve als negatieve feedback te gebruiken. Ondanks het bekende spreekwoord ‘van fouten kun je leren’, lijken mensen namelijk minder te leren van negatieve dan van positieve feedback (Eskreis-Winkler & Fishbach, 2019). Het leren van fouten maken (bijvoorbeeld het niet tijdig herkennen van negatieve effecten) kan alleen in een veilige omgeving. Het is daarom belangrijk dat therapeuten deze feedback niet als persoonlijke kritiek opvatten, maar dit gebruiken om hun eigen expertise en daarmee het behandelresultaat van hun patiënt(en) te verbeteren (Hook & Devereux, 2018). Door zulke feedback kan het makkelijker worden om negatieve (en positieve) effecten in kaart te brengen. Op deze manier vergaren we meer kennis over psychotherapie en kunnen therapeuten patiënten vollediger informeren over zowel de positieve als negatieve effecten ervan.
De toekomst van psychotherapie: een bijsluiter voor patiënten?
Op dit moment starten psychotherapeuten en patiënten een behandeling zonder te beschikken over alle informatie betreffende de behandeling. Patiënten hebben echter het recht om volledig geïnformeerd te worden over de behandeling om zo een weloverwogen beslissing te maken (Blease et al., 2016). Deze informatievoorziening dient dan wel op een bepaalde manier gecommuniceerd te worden, zonder dat men nocebo-effecten in de hand werkt. Zo laten studies namelijk zien dat mensen vaker negatieve effecten rapporteren als ze vooraf zijn blootgesteld aan deze negatieve verwachtingen (Crichton et al., 2014). Als dit gebeurt, is het dus moeilijk om vast te stellen of het gerapporteerde effect ook daadwerkelijk gerelateerd is aan de therapie of een gevolg is van een vooraf gevormde negatieve verwachting. Om nocebo-effecten tegen te gaan zou deze informatie op een andere manier gefraseerd kunnen worden (bijvoorbeeld “X patiënten voelden zich niet somberder na deze behandeling”; Colloca & Finniss, 2012; Faasse & Petrie, 2013) of zouden patiënten uitleg kunnen krijgen over wat een nocebo-effect inhoudt (Colloca, 2017; Evers et al., 2021). Daarnaast blijkt het optimaliseren van placebo-effecten (positieve verwachtingen) de behandeluitkomst juist te verbeteren (Rief et al., 2017). Het is hierbij belangrijk dat er reële verwachtingen worden geschept over waarschijnlijke positieve en negatieve effecten van de behandeling, die kunnen worden samengevat in een bijsluiter. Als patiënten volledig geïnformeerd zijn over de behandelopties, kunnen zij samen met de therapeut een weloverwogen beslissing maken. Zo’n gedeelde besluitvorming kan ten goede komen van de therapeutische relatie en het risico op negatieve therapeutische effecten verminderen (Crawford et al., 2016; Hardy et al., 2019; Swift et al., 2018).
Tot slot
Voordat we patiënten voldoende kunnen inlichten over de therapeutische behandeling, zijn er nog genoeg onbeantwoorde vragen. Onderzoek naar de effecten van therapie, en hoe deze uiteindelijk te communiceren, is vrij ingewikkeld, maar er lijkt meer klinische en wetenschappelijke aandacht te komen hiervoor. Therapeuten dienen te weten welke negatieve effecten zich kunnen voordoen, hoe intens deze zijn, en in welke mate deze veroorzaakt worden door de therapie. Zodra men weet waarop te letten, kunnen therapeuten getraind worden om negatieve effecten te voorkomen, herkennen en op te lossen. Door onderzoek te doen naar negatieve therapeutische effecten vergaren we dus niet alleen meer kennis over zulke effecten, maar kunnen we ook de effectiviteit van een psychotherapie (nog) beter beoordelen én de therapeutische deskundigheid van de therapeut opbouwen.
Referentielijst
Abeling, B., Müller, A., Stephan, M., Pollmann, I., & de Zwaan, M. (2018). Negative effekte von psychotherapie: Häufigkeit und korrelate in einer klinischen stichprobe [Negative effects of psychotherapy: Prevalence and correlates in a clinical sample]. PPmP - Psychotherapie · Psychosomatik · Medizinische Psychologie, 68(09/10), 428–436.
Blease, C.R., Lilienfeld, S.O., & Kelley, J.M. (2016). Evidence-based practice and psychological treatments: The imperatives of informed consent. Frontiers in Psychology, 7, 1170.
Budge, S. L. (2016). To err is human: An introduction to the special issue on clinical errors. Psychotherapy, 53(3), 255-256.
Colloca, L. (2017). Tell me the truth and I will not be harmed: informed consents and nocebo effects. The American Journal of Bioethics, 17, 46-48.
Colloca, L., & Finniss, D. (2012). Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA, 307, 567-568.
Crawford, M.J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., e.a. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: Results of a national survey. The British Journal of Psychiatry, 208, 260-265.
Crichton, F., Dodd, G., Schmid, F., Gamble, G., & Petrie, K. J. (2014). Can expectations produce symptoms from infrasound associated with wind turbines? Health Psychology, 33, 360-364.
Cybulski, L., Mayo-Wilson, E. & Grant, S. (2016). Improving transparency and reproducibility through registration: The status of intervention trial published in clinical psychology journals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84, 753-767.
Dandachi-Fitzgerald, B., Houben, S., Otgaar, H., van den Hout, M., & Merckelbach, H. (2022). De schaduwkant van psychotherapie: Hoe vaak rapporteren patiënten negatieve ervaringen? Tijdschrift voor Psychotherapie, 48(1), 12-23.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown J. e.a. (2003). The session rating scale: Preliminary psychometric properties of a working alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12.
Eskreis-Winkler, L., & Fishbach, A. (2019). Not learning from failure – the greatest failure of all. Psychological Science, 30(12), 1733-1744.
Evers, A. W. M., Colloca, L., Blease, C., Gaab, J., Jensen, K. B., Atlas, L. Y., Beedie, C. J., Benedetti, F., Bingel, U., Büchel, C., Bussemaker, M., Colagiuri, B., Crum, A. J., Finniss, D. G., Geers, A. L., Howick, J., Klinger, R., Meeuwis, S. H., Meissner, K., Napadow, V., Petrie, K. J., Rief, W., Smeets, I., Wager, T. D., Wanigasekera, V., Vase, L., Kelley, J. M., & Kirsch, I. (2021). What Should Clinicians Tell Patients about Placebo and Nocebo Effects? Practical Considerations Based on Expert Consensus. Psychotherapy and Psychosomatics, 90, 49-56.
Faasse, K., & Petrie, K. J. (2013). The nocebo effect: patient expectations and medication side effects. Postgrad Med J, 0, 1-7.
Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002). The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 329-343. doi:10.1093/clpsy.9.3.329
Hardy, G.E., Bishop-Edwards, L., Chambers, E., Connell, J., Dent-Brown, K., Kothari, G.,e.a. (2019). Risk factors for negative experiences during psychotherapy. Psychotherapy Research, 29, 403-414.
Hatfield, D., McCullough, L., Frantz, S.H. & Krieger, K. (2010). Do we know when our clients get worse? An investigation of therapists’ ability to detect negative client change. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 25-32.
Herzog, P., Lauff, S., Rief, W., & Brakemeir, E-L. (2019). Assessing the unwanted: A systematic review of instruments used to assess negative effects of psychotherapy. Brain and Behavior, 9, e01447.
Hook, J., & Devereux, D. (2018). Boundary violations in therapy: The patient’s experience of harm. BJPsych Advances, 24, 366-373.
Janse, P.D., De Jong, K., Van Dijk, M.K., Hutschemaekers, G.J. & Verbraak, M.J. (2017). Improving the efficiency of cognitive-behavioural therapy by using formal client feedback. Psychotherapy Research, 27, 525-538.
Jonsson, U., Alaie, I., Parlin, T., & Arnberg, F.K. (2014). Reporting of harms in randomized controlled trials of psychological interventions for mental and behavioral disorders: A review of current practice. Contemporary Clinical Trials, 38, 1-8.
Klatte, R., Strauss, D., Flückiger, C., Färber, F., & Rosendahl, J. (2022). Defining and assessing adverse events and harmful effects in psychotherapy study protocols: A systematic review. Psychotherapy. Advance online publication.
Klein, J. P., Hauer, A., Berger, T., Fassbinder, E., Schweiger, U., & Jacob, G. (2018). Protocol for the REVISIT-BPD trial, a randomized controlled trial testing the effectiveness of an internet-based self-management intervention in the treatment of borderline personality disorder (BPD). Frontiers in Psychiatry, 9, 439.
Klein, J. P., Trulley, V.-N., & Moritz, S. (2021). Negative effects of psychotherapy: Definition, assessment and clinical significance. Clinical Psychology: Science and Practice, 28(2), 145-147.
Lambert, M.J., Harmon, C., Slade, K., Whipple, J.L., Hawkins, E.J. (2005). Providing feedback to psychotherapists on their patients’ progress: Clinical results and practice suggestions. Journal of Clinical Psychology, 61, 165-174.
Linden, M. (2013). How to define, find and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20, 286-296.
Linden, M. & Schermuly-Haupt, M.L. (2014). Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry, 13, 306-309.
Linden, M., Strauß, B., Scholten, S., Nestoriuc, Y., Brakemeier, E.‐L., & Wasilewski, J. (2018). Definition and decision‐making in the determination and detection of side effects of. psychotherapy. PPmP ‐ Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 68(09/10), 377–382.
Meister, R., Lanio, J., Fangmeier, T., Härter, M., Schramm, E., Zobel, I., Hautzinger, M., Nestoriuc, Y., & Kriston, L. (2020). Adverse events during a disorder-specific psychotherapy compared to a nonspecific psychotherapy in patients with chronic depression. Journal of Clinical Psychology, 76(1), 7–19.
Merckelbach, H., Houben, S. T. L., Dandachi-FitzGerald, B., Otgaar, H., & Roelofs, J. (2018). Als psychotherapie faalt. De Psycholoog, 10, 10-21.
Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J. A., & Claud, D. (2003). The outcome ratings scale: A preliminary study of the reliability, validity and feasibility of a brief visual analogue measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91-100.
Moritz, S., Nestoriuc, Y., Rief, W., Klein, J. P., Jelinek, L., & Peth, J. (2018). It can't hurt, right? Adverse effects of psychotherapy in patients with depression. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 269(5), 577–586.
Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 1-27.
Nutt, D. J., & Sharpe, M. (2008). Uncritical positive regard? Issues in the efficacy and safety of psychotherapy. Journal of Psychopharmacology, 22, 3-6.
Parry, G.D., Crawford, M.J. & Duggan, C. (2016). Iatrogenic harm from psychological therapies – Time to move on. The British Journal of Psychiatry, 208, 210-212.
Rief, W., Glombiewski, J. A., Gollwitzer, M., Schubö, A., Schwarting, R., & Thorwart, A. (2015). Expectancies as core features of mental disorders. Current Opinion in Psychiatry, 28(5), 378–385.
Rief, W., Shedden-Mora, M. C., Laferton, J. A. C., Auer, C., Petrie, K. J., Salzmann, S., Schedlowski, M., & Moosdorf, R. (2017). Preoperative optimizations of patient expectations improves long-term outcome in heart surgery patients: Results of the randomized controlled PSY-HEART trial. BMC Medicine, 15(4).
Scott, J., & Young, A. H. (2016). Psychotherapies should be assessed for both benefit and harm. The British Journal of Psychiatry, 208, 208-209.
Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 78, 298–311.
Swift, J.K., Callahan, J.L., Cooper, M., & Parkin, S.R. (2018). The impact of accommodating client preference in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 74, 1924-1937.
Werbart, A., Annevall, A., & Hillblom, J. (2019). Successful and less successful psychotherapies compared: Three therapists and their six contrasting cases. Frontiers in Psychology, 10, 816.
