Cognitieve training voor depressie: uitdagingen voor implementatie in de klinische praktijk

• geschreven door Yannick Vander Zwalmen, Kristof Hoorelbeke & Ernst H.W. Koster

Cognitieve klachten komen veel voor tijdens depressie en blijven ook vaak aanslepen na herstel. Aanhoudende concentratie- en geheugenklachten voorspellen de kans op terugval, zo blijkt uit eerder onderzoek. Cognitieve training beoogt om de cognitieve vaardigheden te versterken, cognitieve klachten weg te werken en hierdoor terugval te voorkomen. Momenteel wordt cognitieve training nog niet veelvuldig gebruikt in de klinische praktijk. Dit artikel bespreekt de voordelen en uitdagingen van het klinisch gebruik van cognitieve training voor depressie.

Depressie is een veelvoorkomende psychische stoornis die wereldwijd miljoenen mensen treft (World Health Organization, 2021). Naast de kernsymptomen van aanhoudende sombere, depressieve stemming en verminderde interesse in zaken waar men eerder wel interesse voor had, rapporteren patiënten vaak een verminderd cognitief functioneren. Wanneer mensen deze cognitieve problemen ervaren, ondervinden ze vaak moeilijkheden met hun concentratie, aandacht en geheugen. Zo kunnen mensen moeite hebben om informatie te onthouden of te verwerken, waardoor ze hinder kunnen ervaren om geconcentreerd bezig te zijn of weloverwogen beslissingen te maken. Binnen een depressieve episode kunnen er situaties zijn dat iemand naar de supermarkt gaat om avondeten te kopen en eens dat ze aankomen bij de supermarkt moeite ervaren met concentratie en het kiezen, waardoor ze met lege handen naar huis gaan.

Huidige interventies, zoals antidepressiva of psychotherapie, bieden vaak geen of onvoldoende soelaas voor dergelijke cognitieve klachten (Shilyansky et al., 2016). Er is bewijs dat deze cognitieve problemen vaak lang blijven aanslepen en een belangrijke rol spelen in het (her)optreden van depressie (Buckman et al., 2018). Onderzoek met voorheen depressieve personen toonde bijvoorbeeld aan dat de aanwezigheid van cognitieve problemen voorspellend kan zijn voor depressieve klachten één jaar later (Demeyer et al., 2012). Bovendien blijven cognitieve klachten vaak een belangrijke bron van problemen in het dagelijks leven, ook na herstel van een depressie (Knight et al., 2018). Daarom is er de afgelopen jaren een toegenomen belangstelling voor het gebruik van nieuwe interventies om deze cognitieve problemen te verhelpen. Zo’n interventie is cognitieve training, waarbij cognitieve functies zoals het werkgeheugen worden getraind. Het werkgeheugen is een tijdelijke opslagplaats van informatie, waarin we informatie kunnen behouden en bewerken. Die flexibiliteit van ons werkgeheugen is belangrijk. Denk bijvoorbeeld aan koken, waarbij je voor één recept drie pannen op het fornuis hebt staan en je aandachtig moet zijn voor verschillende zaken tegelijkertijd en waarbij het belangrijk is om de juiste informatie op het juiste moment in gedachten te brengen.

Het werkgeheugen kan worden versterkt door (online) computertrainingen. Deze cognitieve trainingen zijn vaak gebaseerd op psychologische taken en bestaan in verschillende vormen: zo zijn er rekenkundige trainingen (Gronwall, 1977), trainingen die werken met het onthouden van locaties van vierkanten en letters (Kirchner, 1958), trainingen waarbij men zo snel mogelijk dient te reageren met verschillende acties afhankelijk van een getoond beeld (Eriksen, 1974), enzovoort. Deze cognitieve trainingen kunnen met spelelementen worden aangepast en kan er bijvoorbeeld feedback en vooruitgangsinformatie worden getoond. Het toevoegen van dergelijke spelelementen maakt deze intensieve cognitieve computertraining interessanter en aangenamer, zonder de effectiviteit ervan aan te tasten (Mohammed et al., 2017; Vervaeke et al., 2019). De moeilijkheid en intensiteit van cognitieve training past zich meestal automatisch aan: door de training moeilijker te maken wanneer mensen er beter in worden, wordt een hoge intensiteit behouden en blijven mensen steeds aan een uitdagend niveau trainen, waardoor de cognitieve vaardigheden worden versterkt.

In dit artikel bespreken we de huidige stand van zaken van cognitieve training als gerichte interventie om enerzijds de cognitieve klachten bij depressie (of na herstel) aan te pakken, alsook hierdoor de kans op terugval te beperken. Recent onderzoek wijst op positieve effecten, zoals verminderde depressieve gevoelens, verminderd piekeren en minder afspraken bij hulpverleners op langere termijn (Calkins et al., 2015; Siegle et al., 2007, 2014). Momenteel is cognitieve training nog geen gangbare behandeling in de klinische praktijk en zijn er nog uitdagingen op verschillende domeinen. Zo is het nog niet duidelijk voor wie cognitieve training het meest zinvol is en hoe deze interventie het meest effectief kan worden ingezet. Is cognitieve training vooral effectief bij depressieve mensen of is het een interventie die zich eerder op terugvalpreventie moet concentreren? Moeten mensen de trainingssessies uitvoeren wanneer zij zich somber voelen of wanneer ze de meeste cognitieve klachten ervaren? Zijn dagelijkse sessies noodzakelijk of is deze interventie ook effectief bij een minder intensief trainings schema?

Waarom werkt cognitieve training voor depressie?

De exacte werkingsmechanismen van cognitieve training zijn nog niet helemaal duidelijk. Onderzoek van de Universiteit Gent wijst op het mogelijke belang van verstoorde aandachtsprocessen bij depressie (Koster et al., 2011). Mensen kunnen, in confrontatie met stressvolle situaties, negatieve gedachten en gevoelens ervaren, die in de meeste situaties en bij de meeste mensen van voorbijgaande aard zijn. Echter, wanneer men er minder goed in slaagt om de aandacht los te koppelen van die negatieve gedachten, kan men hierin vastlopen, wat kan leiden tot piekeren. Piekeren is vaak geassocieerd met, en vormt een belangrijk onderdeel van, depressie (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Een mogelijk mechanisme van hoe cognitieve training zinvol kan zijn voor depressie, is dat wanneer cognitieve training de cognitieve vaardigheden verbetert, mensen beter in staat zijn om hun aandacht los te koppelen van donkere gedachten waardoor ze minder vast komen te zitten in een negatieve spiraal van piekeren en negatieve gedachten. Eén mogelijke verklaring voor de werkzaamheid van cognitieve training is dus dat dit toelaat om herhaaldelijke negatieve gedachten te doorbreken, en zo kan voorkomen worden dat men gedurende langere tijd vast blijft hangen in een sombere of depressieve stemming.

Een alternatieve verklaring die de relatie tussen herhaaldelijke negatieve gedachten en depressie onder de loep neemt, is het model van Watkins en Roberts (2020). Deze onderzoekers wijzen onder andere op de rol van cognitieve klachten en andere factoren in het vastlopen in piekeren als gewoontegedrag. In dit model zorgen verzwakte cognitieve functies dat mensen meer zullen piekeren bij een negatieve stemming, wat zo een gewoonte kan worden. Het ontstaan van deze piekergewoonten, in combinatie met cognitieve problemen, zou kunnen verklaren waarom mensen moeite hebben met het onderbreken van hun piekergedachten, zelfs wanneer mensen zich bewust zijn dat dit piekeren niet behulpzaam is. Gewoonten kunnen soms moeilijk te veranderen zijn, zoals iedereen die ooit met nieuwjaar een goed voornemen heeft gemaakt wel zal herkennen.

Zowel het loskoppelen van de aandacht van negatieve gedachten (Koster et al., 2011), als het aangeleerde gebruik van piekeren als gewoonte (Watkins & Roberts, 2020) benadrukken het belang van cognitieve functies voor depressie. Door deze te versterken door cognitieve training zou een cognitieve en gedragsmatige ontkoppeling van depressief piekeren een mogelijk werkingsmechanisme kunnen zijn dat depressieve kwetsbaarheid kan beïnvloeden.

In ander onderzoek naar de werkzaamheid van cognitieve training werden beeldvormingstechnieken gebruikt om meer inzicht te krijgen in de betrokken hersenstructuren. Hierin toonde men aan dat cognitieve training de dorsolaterale pre frontale cortex van de hersenen activeert (DLPFC; Siegle et al., 2007). Dit deel van onze hersenen is betrokken bij het besturen van ons handelen en gedrag en speelt een centrale rol bij het onderhouden, verwijderen en bewerken van informatie in het werkgeheugen (Barbey et al., 2013). Er wordt verondersteld dat de DLPFC betrokken is bij het reguleren van emoties en dat, door het verbeteren van de cognitieve vaardigheden, men de mogelijkheden voor emotieregulatie zou kunnen versterken. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat, zelfs na herstel van een depressie, voorheen depressieve individuen nog steeds lagere niveaus van DLPFC-activatie vertonen (Hooley et al., 2009). Verminderde activiteit in deze hersengebieden bij voorheen depressieve personen zou de hoge terugvalpercentages gedeeltelijk kunnen verklaren.

Wie heeft baat bij cognitieve training?

Recent onderzoek dat de effecten van cognitieve training op depressieve symptomen onderzocht, vond significante, kleine effecten, wat aangeeft dat cognitieve training een betekenisvolle interventie kan zijn in de context van depressie (Launder et al., 2021; Motter et al., 2016; Vander Zwalmen et al., 2023). Interessant is dat de sterkte van deze effecten erg lijkt op die van andere klinische interventies voor depressie, zoals farmacologische interventies met antidepressiva (Khan & Brown, 2015) en psychotherapie (Cuijpers et al., 2013). Om de effectiviteit verder te vergroten is meer inzicht nodig in moderatoren van trainingseffecten: wat beïnvloedt de effectiviteit van cognitieve training en voor wie is dit een interessante interventie? Eerdere studies rapporteerden positieve effecten van cognitieve training voor depressieve klachten bij verschillende populaties, zoals patiënten met de diagnose van een depressie (Siegle et al., 2014), voorheen depressieve individuen (Hoorelbeke & Koster, 2017), risicogroepen (bijv. mensen die veel piekeren of eerder een depressie meemaakten; Beloe & Derakshan, 2019; Hoorelbeke et al., 2015) en niet-depressieve personen (Vervaeke et al., 2020).

Tegenwoordig wordt verondersteld dat individuele verschillen relevanter zouden kunnen zijn voor de effectiviteit van de behandeling dan verschillen in populatietype en dat individuen met verschillende niveaus van cognitief functioneren anders zouden kunnen reageren op cognitieve training (Jaeggi et al., 2013; Borella et al., 2017; Traut et al., 2021). Sommige studies suggereren inderdaad dat mensen die slecht scoren op cognitieve taken er het meeste baat bij kunnen hebben (Karbach et al., 2014, 2017). Tegelijkertijd is het mogelijk dat een bepaald niveau van cognitief functioneren vereist is om voordeel te halen uit cognitieve training, wat zou betekenen dat mensen met cognitieve stoornissen eerst hun huidige cognitieve capaciteit dienen te versterken voordat cognitieve training ze aanzienlijk zou kunnen verbeteren (Traut et al., 2021). Als dit het geval is, hoeft de winst in cognitieve training niet per se een lineair proces te zijn: mensen met een laag cognitief functioneren hebben mogelijk eerst een toename van cognitieve functies nodig vóór de training hun cognitief functioneren verder zou kunnen versterken.

Individuele verschillen in startniveau van cognitief functioneren kunnen ook wijzen op verschillende trainingsbehoeften in termen van trainingsdosering. Daarbij zou men de behandelintensiteit kunnen baseren op het startniveau van cognitief functioneren. Dergelijke differentiatie wordt momenteel niet grootschalig toegepast, maar zou mogelijk een manier kunnen zijn waarop cognitieve training kan worden gepersonaliseerd en op het individu kan worden afgestemd. Vanuit deze visie hebben verschillende studies de associatie onderzocht tussen specifieke factoren, waaronder startniveau van cognitief functioneren (bijv. Moshier & Otto, 2017), verbeterde trainingsprestaties (bijv. Vanderhasselt et al., 2015), trainingsgerelateerde cognitieve vooruitgang (bijv. Peckham & Johnson, 2018), gebruik van piekeren (bijv. Daches et al., 2015) en effectiviteit van cognitieve training. Dit heeft inconsistente bevindingen opgeleverd en doet geloven dat, net als bij andere interventies in het kader van depressie, er misschien geen "one-size-fits-all" oplossing is wat betreft de implementatie van cognitieve training voor depressie.

Kostenefficiëntie

Ondanks eerder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van internet- en mobiele interventies voor zowel de behandeling als de preventie van depressie (Paganini et al., 2018) ontbreken grootschalige studies die specifiek de kosteneffectiviteit van cognitieve training hebben onderzocht. Dit is belangrijk, aangezien cognitieve training een interventie is die zich bijzonder goed leent voor online verspreiding. Daarbij heeft deze interventie het potentieel om met beperkte middelen te voldoen aan de behoefte van een grote populatie die kwetsbaar is voor depressie. Met toenemend onderzoek en klinische interesse in cognitieve training in de context van depressie, is meer onderzoek naar de kosteneffectiviteit vereist, zowel als een op zichzelf staande interventie als een combinatie met andere behandelingen voor (terugvalpreventie van) depressie.

Uitdagingen

Momenteel wordt cognitieve training niet op grote schaal gebruikt als interventie voor depressie en is er meer onderzoek nodig om de implementatie van cognitieve training in de klinische praktijk te rechtvaardigen. Naast de behoefte aan toekomstig onderzoek naar de werkingsmechanismen van cognitieve training, belangrijke factoren van trainingseffecten en kosteneffectiviteit, is de vraag naar het optimaal aantal gebruikte trainingssessies een belangrijk aspect dat momenteel niet veel aandacht heeft gekregen. Tot op heden is het onduidelijk hoeveel trainingssessies noodzakelijk zijn om gunstige cognitieve en emotionele effecten te bekomen. Evenzeer dient verder onderzoek uit te wijzen hoe stabiel deze effecten zijn op lange termijn. Onderzoek naar een optimaal aantal trainingssessies houdt verschillende factoren in: de duur van een trainingssessie, het aantal sessies en hoe vaak en volgens welk ritme de training wordt uitgevoerd. Er is meer onderzoek nodig naar deze factoren en hoe deze zich verhouden tot effectiviteit voor een breder beeld van de effecten van de trainingsdosis op depressieve klachten.

Eerder onderzoek wijst er ook op dat voor sommige risicogroepen (bijv. mensen die veel piekeren of eerder een depressie meemaakten) de effecten van korte duur kunnen zijn (Hoorelbeke et al., 2022), wat de vraag doet rijzen hoe we de langdurige effectiviteit van cognitieve training kunnen verbeteren. Een mogelijke manier is door het gebruik van boostersessies, waarbij men later nogmaals enkele sessies van de training doorloopt. Net als bij booster vaccins, die erop gericht zijn om de opgebouwde immuniteit op lange termijn te behouden, zouden extra sessies op een later tijdstip mogelijk gunstig kunnen zijn voor het behouden of vergroten van de langetermijneffecten van cognitieve training. De effectiviteit van boostersessies werd reeds eerder onderzocht voor psychotherapie en cognitieve training, met gerapporteerde gunstige effecten zoals het voorkomen van achteruitgang in cognitief functioneren (Aramaki & Yassuda, 2011; Felix et al., 2021) of het bevorderen van de effectiviteit van psychologische behandeling op langere termijn (Gearing et al., 2013; Wesner et al., 2015). Het is momenteel echter onduidelijk of boostersessies de effectiviteit van cognitieve training in de context van depressie verhogen. Even onduidelijk is wanneer deze boostersessies nuttig zouden zijn. Zo zouden deze bijvoorbeeld met een vast interval aangeboden kunnen worden (bijv. na een vast aantal weken/maanden na voltooiing van de laatste trainingssessie, zoals bij vaccinatieboosters), of op basis van een meer geïndividualiseerd, variabel interval (bijv. wanneer mensen een toename in depressieve symptomen of gerelateerde risicofactoren rapporteren, bijv. bij hevige stress).

Voorheen depressieve individuen vertonen bovendien geen uniform beeld wat hun cognitieve problemen betreft: terwijl sommige mensen meer moeite hebben om informatie te onthouden, kunnen anderen meer klachten ervaren die wijzen op problemen met volgehouden aandacht. Momenteel biedt cognitieve training hetzelfde type training voor iedereen, ongeacht de individuele behoeften. Toekomstig onderzoek zou zich bijgevolg kunnen focussen op het verbeteren van specifieke soorten cognitieve klachten. Een belangrijke vraag daarbij is of het bieden van een behandeling op maat leidt tot meer gunstige resultaten, zowel wat betreft mate van cognitief herstel na een depressie, alsook risico op het heroptreden van depressie.

Conclusie

Cognitieve training krijgt de laatste jaren meer belangstelling als psychologische interventie in de context van depressie. Wetenschappelijk onderzoek wijst op positieve effecten van cognitieve training op cognitieve en depressieve klachten, zowel onmiddellijk na de training als op lange termijn. Vanwege de voordelen en beschikbaarheid via internet zou geïndividualiseerde cognitieve training een toegankelijke en zinvolle toegevoegde waarde kunnen hebben, bovenop bestaande behandelingen. Momenteel zijn er nog heel wat vragen die een antwoord behoeven alvorens cognitieve training courant gebruikt kan worden in de klinische praktijk. Toekomstig onderzoek dient onder andere een antwoord te bieden op de vraag hoeveel trainingssessies noodzakelijk zijn voor (langdurige) effecten. Verder kan vervolgonderzoek factoren die de werkzaamheid kunnen beïnvloeden en de toepasbaarheid van boostersessies nagaan om de effectiviteit van cognitieve training te vergroten. Tenslotte zou rekening kunnen worden gehouden met de huidige cognitieve vaardigheden om een gepersonaliseerde behandeling op te stellen, afgestemd op de individuele behoeften van de cliënt.

Financiering

Dit artikel werd ondersteund door een beurs voor Toegepast Biomedisch onderzoek, toegekend door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek (FWO) aan het PrevenD 2.0 project, T000720N. Dit artikel werd deels gebaseerd op een Engelstalig artikel: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.903446  

 

Referenties

Aramaki, F. O., & Yassuda, M. S. (2011). Cognitive training based on metamemory and mental images: Follow-up evaluation and booster training effects. Dementia & Neuropsychologia, 5(1), 48–53. https://doi.org/10.1590/s1980-57642011dn05010009

Barbey, A. K., Koenigs, M., & Grafman, J. (2013). Dorsolateral prefrontal contributions to human working memory. Cortex, 49(5), 1195–1205. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2012.05.022

Beloe, P., & Derakshan, N. (2019). Adaptive working memory training can reduce anxiety and depression vulnerability in adolescents. Developmental Science, 23(4). https://doi.org/10.1111/desc.12831

Borella, E., Carbone, E., Pastore, M., de Beni, R., & Carretti, B. (2017). Working Memory Training for Healthy Older Adults: The Role of Individual Characteristics in Explaining Short- and Long-Term Gains. Frontiers in Human Neuroscience, 11. https://doi.org/10.3389/fnhum.2017.00099

Buckman, J., Underwood, A., Clarke, K., Saunders, R., Hollon, S., Fearon, P., & Pilling, S. (2018). Risk factors for relapse and recurrence of depression in adults and how they operate: A four-phase systematic review and meta-synthesis. Clinical Psychology Review, 64, 13–38. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2018.07.005

Calkins, A. W., McMorran, K. E., Siegle, G. J., & Otto, M. W. (2015). The Effects of Computerized Cognitive Control Training on Community Adults with Depressed Mood. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43(5), 578–589. https://doi.org/10.1017/s1352465814000046

Cuijpers, P., Turner, E. H., Mohr, D. C., Hofmann, S. G., Andersson, G., Berking, M., & Coyne, J. (2013). Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: a meta-analysis. Psychological Medicine, 44(4), 685–695. https://doi.org/10.1017/s0033291713000457

Daches, S., Mor, N., & Hertel, P. (2015). Rumination: Cognitive consequences of training to inhibit the negative. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 49, 76–83. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2015.01.010

Demeyer, I., De Lissnyder, E., Koster, E. H., & De Raedt, R. (2012). Rumination mediates the relationship between impaired cognitive control for emotional information and depressive symptoms: A prospective study in remitted depressed adults. Behaviour Research and Therapy, 50(5), 292–297. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.02.012

Eriksen, B. A., and Eriksen, C. W. (1974). Effects of noise letters upon the identification of a target letter in a nonsearch task. Perception & Psychophysics. 16, 143–149. doi: 10.3758/bf03203267

Felix, L. M., Mansur-Alves, M., Teles, M., Jamison, L., & Golino, H. (2021). Longitudinal impact and effects of booster sessions in a cognitive training program for healthy older adults. Archives of Gerontology and Geriatrics, 94, 104337. https://doi.org/10.1016/j.archger.2021.104337

Gearing, R. E., Schwalbe, C. S. J., Lee, R., & Hoagwood, K. E. (2013). The Effectiveness of booster sessions in CBT treatment for child and adolescent mood and anxiety disorders. Depression and Anxiety, 30(9), 800–808. https://doi.org/10.1002/da.22118

Gronwall, D. M. A. (1977). Paced auditory serial-addition task: a measure of recovery from concussion. Perceptual and Motor Skills, 44, 367–373. doi: 10.2466/pms.1977.44.2.367

Hooley, J. M., Gruber, S. A., Parker, H. A., Guillaumot, J., Rogowska, J., & Yurgelun-Todd, D. A. (2009). Cortico-limbic response to personally challenging emotional stimuli after complete recovery from depression. Psychiatry Research: Neuroimaging, 172(1), 83–91. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2009.02.001

Hoorelbeke, K., Koster, E. H., Vanderhasselt, M. A., Callewaert, S., & Demeyer, I. (2015). The influence of cognitive control training on stress reactivity and rumination in response to a lab stressor and naturalistic stress. Behaviour Research and Therapy, 69, 1–10. https://doi.org/10.1016/j.brat.2015.03.010

Hoorelbeke, K., & Koster, E. H. W. (2017). Internet-delivered cognitive control training as a preventive intervention for remitted depressed patients: Evidence from a double-blind randomized controlled trial study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85(2), 135–146. https://doi.org/10.1037/ccp0000128

Hoorelbeke, K., Vervaeke, J., Siegle, G. J., Baeken, C., & Koster, E. H. (2022). Individual differences associated with treatment adherence and transfer effects following gamified web-based cognitive control training for repetitive negative thinking. Internet Interventions, 27, 100507. https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100507

Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Shah, P., & Jonides, J. (2013). The role of individual differences in cognitive training and transfer. Memory & Cognition, 42(3), 464–480. https://doi.org/10.3758/s13421-013-0364-z

Karbach, J., Strobach, T., & Schubert, T. (2014). Adaptive working-memory training benefits reading, but not mathematics in middle childhood. Child Neuropsychology, 21(3), 285–301. https://doi.org/10.1080/09297049.2014.899336

Karbach, J., Könen, T., & Spengler, M. (2017). Who Benefits the Most? Individual Differences in the Transfer of Executive Control Training Across the Lifespan. Journal of Cognitive Enhancement, 1(4), 394–405. https://doi.org/10.1007/s41465-017-0054-z

Khan, A., & Brown, W. A. (2015). Antidepressants versus placebo in major depression: an overview. World Psychiatry, 14(3), 294–300. https://doi.org/10.1002/wps.20241

Kirchner, W. K. (1958). Age differences in short-term retention of rapidly changing information. Journal of Experimental Psychology, 55, 352–358. doi: 10.1037/h0043688

Knight, M. J., Air, T., & Baune, B. T. (2018). The role of cognitive impairment in psychosocial functioning in remitted depression. Journal of Affective Disorders, 235, 129–134. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.051

Koster, E. H., de Lissnyder, E., Derakshan, N., & de Raedt, R. (2011). Understanding depressive rumination from a cognitive science perspective: The impaired disengagement hypothesis. Clinical Psychology Review, 31(1), 138–145. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.08.005

Launder, N. H., Minkov, R., Davey, C. G., Finke, C., Gavelin, H. M., & Lampit, A. (2021). Computerized Cognitive Training in People with Depression: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. MedRxiv. https://doi.org/10.1101/2021.03.23.21254003

Mohammed, S., Flores, L., Deveau, J., Cohen Hoffing, R., Phung, C., M. Parlett, C., Sheehan, E., Lee, D., Au, J., Buschkuehl, M., Zordan, V., Jaeggi, S. M., & R. Seitz, A. (2017). The Benefits and Challenges of Implementing Motivational Features to Boost Cognitive Training Outcome. Journal of Cognitive Enhancement, 1(4), 491–507. https://doi.org/10.1007/s41465-017-0047-y

Moshier, S. J., & Otto, M. W. (2017). Behavioral activation treatment for major depression: A randomized trial of the efficacy of augmentation with cognitive control training. Journal of Affective Disorders, 210, 265–268. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.01.003

Motter, J. N., Pimontel, M. A., Rindskopf, D., Devanand, D. P., Doraiswamy, P. M., & Sneed, J. R. (2016). Computerized cognitive training and functional recovery in major depressive disorder: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 189, 184–191. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.09.022

Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B. E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking Rumination. Perspectives on Psychological Science, 3(5), 400–424. https://doi.org/10.1111/j.1745-6924.2008.00088.x

Paganini, S., Teigelkötter, W., Buntrock, C., & Baumeister, H. (2018). Economic evaluations of internet- and mobile-based interventions for the treatment and prevention of depression: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 225, 733–755. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.07.018

Peckham, A. D., & Johnson, S. L. (2018). Cognitive control training for emotion-related impulsivity. Behaviour Research and Therapy, 105, 17–26. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.03.009

Shilyansky, C., Williams, L. M., Gyurak, A., Harris, A., Usherwood, T., & Etkin, A. (2016). Effect of antidepressant treatment on cognitive impairments associated with depression: a randomised longitudinal study. The Lancet Psychiatry, 3(5), 425–435. https://doi.org/10.1016/s2215-0366(16)00012-2

Siegle, G. J., Ghinassi, F., & Thase, M. E. (2007). Neurobehavioral Therapies in the 21st Century: Summary of an Emerging Field and an Extended Example of Cognitive Control Training for Depression. Cognitive Therapy and Research, 31(2), 235–262. https://doi.org/10.1007/s10608-006-9118-6

Siegle, G. J., Price, R. B., Jones, N. P., Ghinassi, F., Painter, T., & Thase, M. E. (2014). You Gotta Work at It. Clinical Psychological Science, 2(4), 455–471. https://doi.org/10.1177/2167702614536160

Traut, H. J., Guild, R. M., & Munakata, Y. (2021). Why Does Cognitive Training Yield Inconsistent Benefits? A Meta-Analysis of Individual Differences in Baseline Cognitive Abilities and Training Outcomes. Frontiers in Psychology, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.662139

Vander Zwalmen, Y., Liebaert, E., Hoorelbeke, K., Nève De Mévergnies, C., Baeken, C., Verhaeghe, N., & Koster, E. H. W. (2023). Treatment Response Following Adaptive PASAT Training for Depression Vulnerability: a Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychology Review. https://doi.org/10.1007/s11065-023-09581-8

Vanderhasselt, M. A., de Raedt, R., Namur, V., Lotufo, P. A., Bensenor, I. M., Boggio, P. S., & Brunoni, A. R. (2015). Transcranial electric stimulation and neurocognitive training in clinically depressed patients: A pilot study of the effects on rumination. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 57, 93–99. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2014.09.015

Vervaeke, J., Hoorelbeke, K., Baeken, C., van Looy, J., & Koster, E. H. W. (2019). Transfer and Motivation After Cognitive Control Training for Remitted Depression in Healthy Sample. Journal of Cognitive Enhancement, 4(1), 49–61. https://doi.org/10.1007/s41465-019-00135-6

Vervaeke, J., Hoorelbeke, K., Baeken, C., van Looy, J., & Koster, E. H. W. (2020). Transfer and Motivation After Cognitive Control Training for Remitted Depression in Healthy Sample. Journal of Cognitive Enhancement, 4(1), 49–61. https://doi.org/10.1007/s41465-019-00135-6

Watkins, E. R., & Roberts, H. (2020). Reflecting on rumination: Consequences, causes, mechanisms and treatment of rumination. Behaviour Research and Therapy, 127, 103573. https://doi.org/10.1016/j.brat.2020.103573

Wesner, A. C., Gomes, J. B., Detzel, T., Guimarães, L. S. P., & Heldt, E. (2015). Booster Sessions after Cognitive-Behavioural Group Therapy for Panic Disorder: Impact on Resilience, Coping, and Quality Of Life. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43(5), 513–525. https://doi.org/10.1017/s1352465814000289

WHO (2021). Depression: World Health Organization fact sheet. Accessed on 24-11-2021 from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression