Tijdschriftissue 3 2025

De schaduwkant van psychotherapie belichten – Neveneffecten monitoren tijdens psychotherapie

• geschreven door Anna Backus, Sanne Houben & Brechje Dandachi-FitzGerald

Psychotherapie, het verzamelbegrip voor diverse psychologische interventies, richt zich op het herstellen of verlichten van psychische problemen en het bevorderen van de kwaliteit van leven (Klatte et al., 2023; Parry et al., 2016; Strauss et al., 2021). Minder bekend is dat psychotherapie ook neveneffecten kan hebben (Houben, 2022). Maar wat zijn die neveneffecten? En is het mogelijk om deze effecten te meten?

Het classificeren van neveneffecten

Houben (2022) beschreef al eerder negatieve effecten bij psychotherapie, hoe die onderbelicht zijn in onderzoek en beter in patiëntvoorlichting moeten worden meegenomen. Dit artikel bouwt daarop voort door dieper in te gaan op wat neveneffecten zijn en hoe ze gemeten kunnen worden. “Neveneffecten” is een complexe overkoepelende term. Het omvat ervaringen die gedurende of na een psychologische behandeling kunnen optreden en die niet onder de gestelde behandeldoelen vallen (Linden, 2013). Neveneffecten kunnen zowel positief als negatief zijn. Zo kan een patiënt ervaren dat interpersoonlijke relaties verbeteren (positief neveneffect) of dat symptomen verergeren (negatief neveneffect). In dit artikel ligt de focus op de negatieve neveneffecten, aangezien deze ongewenst zijn en mogelijk het risico op het niet behalen van therapeutische behandeldoelen verhogen.

Figuur 1 toont een classificatie van ongewenste gebeurtenissen tijdens de behandelperiode (Linden, 2013). Ongewenste gebeurtenissen kunnen worden onderverdeeld in ervaringen die zich voordoen tijdens de behandelperiode, maar niet gerelateerd zijn aan de behandeling, bijvoorbeeld een plotseling verlies van een naaste, en ervaringen die wel gerelateerd zijn aan de behandeling. Bij deze laatste categorie wordt verder onderscheid gemaakt tussen correct en incorrect toegepaste behandelingen en overschrijding van de norm (Herzog et al., 2019; Linden, 2013; Merckelbach et al., 2018). Een neveneffect is een nadelige reactie op correct uitgevoerde behandeling, zoals een toename van angst bij exposure therapie. Een nadelige reactie bij incorrect(e) (uitgevoerde) behandeling, oftewel iatrogenese (zie Figuur 1), is bijvoorbeeld een pseudoherinnering na suggestieve hypnose (Merckelbach et al., 2018). Daarnaast zijn er nog wanpraktijken, waarbij gedacht kan worden aan gebrekkige dossiervoering en onethisch gedrag, zoals verbaal of seksueel geweld, hetgeen “overschrijding van de norm” omvat.

De iatrogenese-categorie zou uitgebreid kunnen worden met missers en onvolkomenheden. Het zou hier dan gaan om menselijke onnauwkeurigheden die niet direct te wijten zijn aan de behandeling. Bij missers kan het bijvoorbeeld gaan om een verkeerde inschatting van de belastbaarheid van de patiënt en bij onvolkomenheden kan worden gedacht aan een behandelaar die niet op tijd verschijnt bij een behandelafspraak.

Er zullen echter altijd ervaringen zijn die lastig eenduidig toe te schrijven zijn aan de behandeling of waarvan het de vraag is of ze vermijdbaar waren. Zo kan stress toenemen als gevolg van het bespreken van beladen onderwerpen tijdens de therapiesessies, maar ook door externe omstandigheden, zoals veranderingen in de thuissituatie. Ook zijn er verschillende meningen over een paniekaanval tijdens een exposure-opdracht: was dit te voorkomen, of juist onderdeel van de behandeling? Daarbij blijft de beoordeling uiteindelijk subjectief en berust deze op een gezamenlijke inschatting van de behandelaar en de patiënt over waar een ongewenste gebeurtenis het best thuishoort. Deze classificatie kan behulpzaam zijn, maar lost niet de gehele complexiteit van neveneffecten op. Naast deze uitdagende classificering van het begrip maakt de huidige overvloed aan synoniemen zoals negatieve ervaringen of nadelige effecten het nóg ingewikkelder (Batic & Hayes, 2020). Veel verwarring dus, zowel voor de patiënt als voor de behandelaar. Maar één ding is zeker: neveneffecten zijn er wel degelijk (Crawford et al., 2016; Klatte et al., 2023). Om neveneffecten te classificeren, moeten ze allereerst wel herkend worden en dit brengt op haar beurt ook uitdagingen met zich mee.

Figuur 1. Indeling van ongewenste gebeurtenissen tijdens of na psychotherapie. Aanvulling op visualisatie van Merckelbach en collega’s (2018).

Neveneffecten herkennen: een blinde vlek

Neveneffecten herkennen is een bijzonder moeilijke opgave. Dit komt mede door de eerder omschreven complexiteit van het begrip, maar er spelen ook nog andere factoren mee die als het ware zorgen voor een ‘blinde vlek’. Zo is er binnen de huidige opleiding van de behandelaar weinig aandacht voor onderwerpen zoals neveneffecten of het schaden bij therapie (Curran et al., 2019; Westin & Rozental, 2024). Behandelaren kunnen kennis die ze niet bezitten en kennis waarover nog geen overeenstemming is, ook niet toepassen.

Hoewel meer bewustwording onder behandelaren een belangrijke stap in de juiste richting is, is het slechts een kamer verlichten met schemerlicht: het biedt enige helderheid, maar laat nog veel schaduwen waarin incidenten onopgemerkt kunnen blijven. Neveneffecten blijven immers vaak onder de oppervlakte en de patiënt kan het ook erg moeilijk vinden om deze aan te kaarten, aangezien hij/zij/hen daarmee mogelijk de werkzaamheden van de behandelaar bekritiseert of de therapeutische relatie kan benadelen (Muschalla et al., 2023).

Daarbij zijn er ook zogeheten biases of, anders gezegd, vooringenomenheden bij zowel de behandelaar als de patiënt. Behandelaren kunnen té optimistisch zijn over de behandelvooruitgang (de zogenoemde optimisme-bias; Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010). In een onderzoek met een grote steekproef van 550 patiënten werden behandelaren gevraagd om in te schatten welke patiënten achteruitgang zouden vertonen gedurende de behandeling. De behandelaren waren vooraf geïnformeerd dat het achteruitgangsratio binnen die kliniek de voorafgaande jaren 8% was. Toch schatten de behandelaren maar bij drie patiënten (0.01%) achteruitgang in, terwijl er uiteindelijk 40 patiënten (7.3%) achteruitgang vertoonden aan het einde van de therapie (Hannan et al., 2005). Verder vertoonde er slechts één van die drie gekozen patiënten daadwerkelijk achteruitgang (Hannan et al., 2005). Een behandelaar heeft natuurlijk geen glazen bol en het is uiterst verdedigbaar dat achteruitgang in een grote steekproef op basis van kansberekening zeldzaam is, maar vanuit een klinisch oogpunt levert dit toch problemen op. Het laat namelijk zien dat behandelaren door deze optimistische vooringenomenheid onvoldoende gevoelig zijn voor (vroege) signalen van verslechtering, en dat zij daarmee dus waarschijnlijk ook andere, subtielere, neveneffecten missen.

Met betrekking tot vooringenomenheden aan de kant van de patiënt, kan het voorkomen dat ze, vaak onbewust, ook bijdragen aan een vertekend beeld van de behandelvooruitgang of de aanwezigheid van neveneffecten. Zo komt het voor dat patiënten hun klachten aandikken om in aanmerking te komen voor behandeling of om de ernst van hun klachten duidelijk te maken. Aan de andere kant kunnen ze hun klachten juist bagatelliseren, bijvoorbeeld aan het einde van therapie, om de indruk te wekken dat het beter gaat of om de behandelaar tevreden te stellen (Tracey et al., 2014). Dergelijke klachtenpresentaties kunnen ertoe leiden dat veranderingen in klachten en signalen van mogelijke neveneffecten over het hoofd worden gezien. Zo kan een initieel aangedikte klachtenpresentatie later moeilijk te onderscheiden zijn van achteruitgang. Daarnaast vinden veel patiënten het lastig om negatieve ervaringen zoals neveneffecten of kritiek op de behandeling te bespreken (Li et al., 2025). Dit kan voortkomen uit de angst voor conflicten, loyaliteit tegenover de behandelaar of moeite met het onder woorden brengen van zulke ervaringen (Li et al., 2025). Samengevat creëren deze vooringenomenheden, klachtenpresentaties en dynamieken bij zowel patiënt als behandelaar een blinde vlek van de behandelvooruitgang die het moeilijk maakt neveneffecten te herkennen in de praktijk. Dit vraagt om externe ondersteuning als mogelijk handvat om op terug te vallen.

Een potentiële stok achter de deur: monitoren

Vandaag de dag wordt uitkomstmanagement, zoals routine outcome measurement (ROM), veelal toegepast om inzicht te krijgen in de behandelvooruitgang of -achteruitgang (Barkham et al., 2023). Echter, binnen ROM-metingen is er geen speciale aandacht voor neveneffecten. Toch zijn er een aantal meetinstrumenten om specifiek neveneffecten mee te monitoren. Deze gaan verder dan behandelvooruitgang of -achteruitgang en symptoomverbetering of -verslechtering. Dit is ook nodig, aangezien neveneffecten verschillend van aard kunnen zijn, denk hierbij aan emotioneel, cognitief, sociaal, en/of fysiologisch (Houben, 2022).

De meeste meetinstrumenten voor neveneffecten worden enkel door de patiënt ingevuld (Dandachi-FitzGerald et al., 2024; Herzog et al., 2019). Deze meetinstrumenten verschillen in welke neveneffecten worden gemeten, of de ernst van het neveneffect wordt bevraagd en hoe de relatie met de behandeling wordt bepaald. Bovendien worden positieve neveneffecten zelden meegenomen. Dit maakt het lastig om beide perspectieven te vergelijken en een totaalbeeld te verkrijgen.

Een beoordelingschecklist genaamd de Unwanted Events in the view of Patient and Therapist (UE-PT; Linden, 2021) kan hierin een toegevoegde waarde hebben. Het instrument omvat verschillende gebieden waarop neveneffecten kunnen optreden en helpt relevante aandachtspunten in kaart te brengen. Voorbeelden van items in dit instrument betreffen ‘Symptomen waarvoor behandeling is gestart, zijn verergerd’ of ‘Relaties met nabije familieleden (partner, kinderen) zijn verslechterd’. Deze items worden beoordeeld op aanwezigheid, en indien aanwezig, ook op ernst. Die ernst loopt van ‘niet heel stresserend’ naar ‘heel stresserend’. Verder is er binnen deze checklist ruimte voor het beoordelen van de relatie tussen het neveneffect en de behandeling en wordt er gevraagd naar mogelijke negatieve neveneffecten die de lijst niet bevat. Doordat zowel de patiënt als de behandelaar de UE-PT invult, worden beide perspectieven direct naast elkaar gelegd. Het simultane gebruik bevordert daarmee ook een gerichte dialoog over mogelijke neveneffecten, wat niet alleen de bewustwording voor beide partijen vergroot, maar ook ruimte biedt om onduidelijkheden te bespreken en waardevolle feedback oplevert voor de behandeling (Linden, 2021; Muschalla et al., 2023). Hoewel de UE-PT een eerste stap vormt in een duale rapportage van neveneffecten door behandelaar en patiënt, ontbreken psychometrische gegevens zoals betrouwbaarheid en validiteit.

Een eerste gerandomiseerd onderzoek ( randomized controlled trial) verkende de invloed van het gebruik van de UE-PT op de therapeutische relatie (Muschalla et al., 2023). Hoewel dit onderzoek een kleine steekproef had, enkel cognitieve gedragstherapie in acht nam en een relatief korte duur had, zijn de resultaten alvast positief. De groep waarbij de UE-PT werd gebruikt voor systematische monitoring en de bespreking van neveneffecten, merkte een verbetering in de therapeutische relatie en een vermindering van angst bij patiënten wanneer de beginmeting met de eindmeting werd vergeleken. Mogelijke verklaringen voor deze positieve effecten zijn dat de patiënt zich serieus genomen voelt en dat het gebruik van het meetinstrument duidt op een gezamenlijke inzet voor actieve samenwerking (Muschalla et al., 2023). Het rapporteren van neveneffecten wordt zo een gezamenlijk doel in plaats van een (mogelijk) interactieprobleem. Daarnaast zou de UE-PT kunnen bijdragen aan een betere behandeluitkomst, doordat het inzicht biedt in signalen die relevant kunnen zijn voor het bijsturen van de behandeling (Lambert, 2007; Muschalla et al., 2023). Hoewel verder onderzoek nodig is om de reikwijdte van deze effecten te bepalen, wijzen de eerste voorzichtige bevindingen op potentiële voordelen voor zowel de patiënt als de behandelaar, en hun onderlinge samenwerking. Tegelijkertijd is het belangrijk om, in lijn met de bredere aandacht voor het monitoren van negatieve effecten, niet alleen de voordelen maar ook mogelijke nadelen of beperkingen van de UE-PT systematisch te onderzoeken.

Tot slot

Psychotherapie blijft complex en zelfs bij een goed uitgevoerde behandeling kunnen er naast positieve resultaten ook neveneffecten en andere beperkingen voorkomen. De afgelopen jaren is er gelukkig steeds meer wetenschappelijke aandacht voor dit thema. Dat is cruciaal om inzicht te krijgen in vragen als: Wat is de invloed van neveneffecten op therapie-uitkomst? Gaan bepaalde therapieën gepaard met bepaalde neveneffecten en hoe verschilt het risico op zulke effecten tussen verschillende patiëntengroepen? Welke neveneffecten zijn universeel voor alle therapiemethodes en welke neveneffecten treden op binnen bepaalde fases van therapie? Door behandelaars én patiënten vanuit onderzoek te ondersteunen met kennis en meetinstrumenten, kan de klinische praktijk meer inzicht krijgen in behandeluitkomsten en ongewenste neveneffecten beter signaleren. Zo wordt het schemerlicht steeds helderder, verdwijnen de schaduwen en blijven ongewenste gebeurtenissen, zoals neveneffecten, niet langer onopgemerkt. Perfectie is in behandelingen onhaalbaar, maar door meer aandacht voor neveneffecten en ongewenste gebeurtenissen is het hopelijk wel mogelijk om patiënten te ondersteunen en de kwaliteit van de behandeling te verhogen.  

 

Referenties

Barkham, M., De Jong, K., Delgadillo, J., & Lutz, W. (2023). Routine outcome monitoring (ROM) and feedback: Research review and recommendations. Psychotherapy Research, 33(7), 841–855. https://doi.org/10.1080/10503307.2023.2181114

Batic, B. C., & Hayes, D. (2020). Exploring harm in psychotherapy: Perspectives of clinicians working with children and young people. Counselling and Psychotherapy Research, 20(4), 647–656. https://doi.org/10.1002/capr.12347

Bystedt, S., Rozental, A., Andersson, G., Boettcher, J., & Carlbring, P. (2014). Clinicians’ perspectives on negative effects of psychological treatments. Cognitive Behaviour Therapy, 43(4), 319–331. https://doi.org/10.1080/16506073.2014.939593

Crawford, M. J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G. D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. The British Journal of Psychiatry, 208(3), 260–265. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.162628

Curran, J., Parry, G. D., Hardy, G. E., Darling, J., Mason, A., & Chambers, E. (2019). How does therapy harm? A model of adverse process using task analysis in the meta-synthesis of service users’ experience. Frontiers in Psychology, 10. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.00347

Dandachi‐FitzGerald, B., Houben, S. T. L., Broers, N. J., & Merckelbach, H. (2024). A scale for measuring positive and negative experiences of psychotherapy (PNEP): First psychometric findings of a new instrument for monitoring clients’ experiences. Clinical Psychology & Psychotherapy, 31(3). https://doi.org/10.1002/cpp.3014

Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal Clinical Psychology, 61(2), 155-163. https://doi.org/10.1002/jclp.20108

Herzog, P., Lauff, S., Rief, W., & Brakemeier, E. L. (2019). Assessing the unwanted: A systematic review of instruments used to assess negative effects of psychotherapy. Brain and Behaviour, 9(12). https://doi.org/10.1002/brb3.1447

Houben, S. T. L. (2022). Baat het niet, dan schaadt het niet? Over de negatieve effecten van psychotherapie. The Inquisitive Mind, 1. https://nl.in-mind.org/article/baat-het-niet-dan-schaadt-het-niet-over-d...

Houben, S. T. L., Backus, A. C. P., Merckelbach, H., Dandachi-FitzGerald, B. Exploring the overlooked: Dutch clinicians' perspectives on side effects of psychological Interventions. [manuscript submitted for publication]

Klatte, R., Strauss, B., Flückiger, C., Färber, F., & Rosendahl, J. (2023). Defining and assessing adverse effects and harmful effects in psychotherapy study protocols: A systematic review. Psychotherapy, 60(1), 130-148. https://doi.org/10.1037/pst0000359

Lambert, M. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17(1), 1–14. https://doi.org/10.1080/10503300601032506

Li, A. C. M., Mak, W. W. S., & Chui, H. (2025). A qualitative study of service user reports of negative experiences regarding therapist practices. Journal Of Counseling Psychology. https://doi.org/10.1037/cou0000796

Linden, M. (2013). How to define, find, and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20, 286-296. https://doi.org/10.1002/cpp.1765

Linden, M. (2021). Parallel recording of psychotherapy side effects by patient and therapist in routine as well as training therapies by means of the “UE-PT scale”. Psychosoziale und Medizinische Rehabilitation, 116, 63-70.

Merckelbach, H., Houben, S. T. L., Dandachi-FitzGerald, B., Otgaar, H., & Jeffrey, R. (2018). Als psychotherapie faalt: Pleidooi voor de therapeut als katalysator. De Psycholoog, 2018 (10), 10–21. https://www.tijdschriftdepsycholoog.nl/wetenschap/als-psychotherapie-faalt/

Muschalla, B., Müller, J., Grocholewski, A., & Linden, M. (2023). Effects of talking about side effects versus not talking about side effects on the therapeutic alliance: A controlled clinical trial. Acta Psychiatrica Scandinavica, 148(2), 208–216. https://doi.org/10.1111/acps.13543

Parry, G. D., Crawford, M. J., & Duggan, C. (2016). Iatrogenic harm from psychological therapies – time to move on. The British Journal of Psychiatry, 208(3), 210–212. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.115.163618

Strauss, B., Gawlytta, R., Schleu, A., & Frenzl, D. (2021). Negative effects of psychotherapy: estimating the prevalence in a random national sample. BJPsych Open, 7(6). https://doi.org/10.1192/bjo.2021.1025

Tracey, T. J. G., Wampold, B. E., Lichtenberg, J. W., & Goodyear, R. K. (2014). Expertise in psychotherapy: An elusive goal? American Psychologist, 69(3), 218–229. https://doi.org/10.1037/a0035099

Westin, F., & Rozental, A. (2024). Informing patients about possible negative effects of psychological treatment: A survey of Swedish clinical psychologists’ attitudes and practice. Psychotherapy Research, 34(6), 709-721. https://doi.org/10.1080/10503307.2023.2259064